● 齊嘉鈺／國家衛生研究院感染症與疫苗研究所副研究員級主治醫師
為何需要考慮混打疫苗？
在沒有十足有效的殺病毒藥物問世前，接種疫苗無疑是控制疫情最重要的關鍵。
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無論是臨床試驗或是在真實世界大規模施打後的結果都證明，目前市面上的新冠疫苗，除了少數像嬌生疫苗或是中國的康希諾疫苗這兩支腺病毒載體疫苗只需要施打單一劑之外，其他都需要接種兩劑才提升整體的保護力，有效預防感染和重症。
▲嬌生疫苗正進行施打兩劑的臨床實驗。（圖／路透）
而嬌生疫苗現在也開始進行新的臨床試驗，評估施打兩劑的保護效果會不會比單一劑更好。
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既然如此，那就依照仿單好好接種兩劑就好了，為什麼要考慮「混打」呢？因為現實的狀況，讓我們必須正視這個議題。目前，混打不同廠牌疫苗的理由不外乎：
一、擔心副作用：今年3月因為接種AZ（AstraZeneca）疫苗後引發罕見的血栓風險，一些歐洲國家不建議在某些族群中繼續使用該疫苗。因此使得許多人只完成了部份接種，而其他已經接種一劑AZ疫苗的人也因為擔心副作用，對第二劑望之卻步。
▲AZ疫苗。（圖／路透）
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為了盡快提高疫苗完整接種的覆蓋率，包括德國、西班牙、加拿大等多個國家都紛紛開放疫苗混打，讓原本已經接種一劑AZ疫苗的民眾可以選擇於第二劑時改施打mRNA疫苗。
二、疫苗供應不穩定：由於全球疫苗供應短缺加上不穩定的供貨時程，迫使各國必須找出更具有彈性的疫苗接種策略。混合使用不同製造商的疫苗能夠減輕疫苗供應的壓力，讓疫苗施打策略更靈活。
▲輝瑞／BNT及AZ疫苗。（圖／路透）
以南韓為例，原本預計在今年6月底前可以收到來自COVAX分配的835,000劑AZ疫苗，卻因故延遲到7月之後才能運抵。因此南韓政府也調整策略，開放第一劑接種AZ疫苗並且需要更高疫苗保護力的人，第二劑可改接種輝瑞／BNT疫苗。
三、變種病毒的威脅：隨著病毒的變異，疫苗作用的標的可能會發生變化，使得原本的疫苗保護力下降。因此，科學家開始思考結合兩種針對病毒不同部位以及免疫原理設計的疫苗，使我們的免疫系統擁有不止一種武器，有機會能提升對病毒的抵抗力。
但是，混打疫苗所刺激的免疫反應真的比較高嗎？
混打疫苗的臨床試驗結果
混合不同的疫苗聽起來可能不尋常，但對於免疫學家來說，這並不是什麼新鮮事。過去在小孩子常規接種的小兒麻痺疫苗，就曾經利用不活化型（沙克）疫苗完成基礎免疫後，追加口服型（沙賓）疫苗的經驗。
嬌生公司開發的伊波拉疫苗也是當今使用混合疫苗的一個成功例子。
接種的第一針使用的是第26型人類腺病毒載體疫苗，間隔8週後追加第二針使用的是一種稱為改良的安卡拉痘病毒載體疫苗。2020年7月歐洲藥品管理局也正式批准疫苗上市使用。
針對新冠病毒也有幾個混打疫苗的臨床試驗還在進行中或是已經陸續完成。
從西班牙、德國、英國及丹麥初步的研究結果顯示，先接種一劑AZ疫苗，第二劑再施打mRNA疫苗（輝瑞／BNT或是莫德納）刺激的免疫原性，包括中和抗體效價及T細胞反應都遠高於接種兩劑或是單一劑AZ疫苗。
▲雖然目前研究指出先接種AZ疫苗，再接種mRNA疫苗，可比兩劑都打AZ產生更高的中和抗體效價及T細胞反應，但混打也恐提高副作用發生機會。（圖／路透社）
甚至在德國柏林進行的一項研究中還發現，混打疫苗誘發的T細胞反應比施打兩劑輝瑞／BNT疫苗還更強。另外，德國烏爾姆大學的研究也發現，混打疫苗後針對α、β變種病毒，以及目前最強勢的δ變種病毒的中和抗體效價也都很高。
除了免疫原性之外，混打疫苗的安全性問題也同樣受到關注。以英國進行的臨床試驗為例，與接種兩劑同一種疫苗的人相比，不管先接種AZ疫苗，再接種輝瑞／BNT疫苗，或者順序反過來，只要是採用混打方式的人，出現副作用的比例都會增加。
但是，這些副作用如：發燒、畏寒、頭痛、肌肉痠痛和關節疼痛等症狀都是短暫的，也沒有人嚴重到需要住院。
不過，這裡要提醒的是，上述幾項混打疫苗的臨床試驗收案人數都不多，每一個研究人數都不到一千人；研究分析目標是「免疫原性」，而非對預防疾病的「保護力」。
兩者之間能不能劃上等號，在醫學界都還沒有共識。同時，因為這些疫苗都是首次被緊急批准使用，所以我們對兩類疫苗結合混打使用後會發生什麼狀況並不清楚。
每一種疫苗有它相對引起的副作用，不同疫苗混打會不會更放大某種副作用？因為現在試驗人數都只達數百人，發生率千分之一的副作用都不一定能浮現，更不用說百萬分之一的副作用。罕見副作用的可能性是一些研究人員建議人們現在堅持兩劑都接種同一種疫苗的主要原因之一。
台灣需要「混打疫苗」嗎？
如前所述，不同的國家可能因為「疫苗副作用」、「疫苗數量不足」、「變種病毒威脅」等種種原因而必須考慮採取混打疫苗的策略。台灣過去在制定防疫政策時，往往會參考其他先進國家的作法，尤其是美國疾病管制與預防中心（CDC）。
但是，在「混打疫苗」的政策上，美國似乎是另一個平行世界。原因是目前美國食品藥物管理局尚未給予AZ疫苗緊急授權使用許可，而與AZ疫苗同樣使用腺病毒載體的嬌生疫苗只需要施打一劑。
因此，不存在因為血栓副作用而需要考慮混打疫苗。至於疫苗數量的問題，CDC的建議是，如果當地疫苗短暫性的供應不及，可以延後同一種疫苗兩劑間隔施打的時間到6週，而非採取混打的方式。
所以，目前美國需要使用不同廠牌疫苗的情況僅有：無法完成mRNA疫苗接種者（例如：對第一劑疫苗出現嚴重過敏反應），第二劑可以選擇施打嬌生疫苗。
▲近日台灣也展開AZ混打莫德納疫苗的臨床實驗。（圖／路透）
既然拋不開血栓副作用的疑慮，疫苗數量又一直不穩定，採取混打疫苗正是突破困境的策略。顯然，台灣仍未能做出決策的天平兩端是「對保護力及安全性的嚴格堅持」和「疫情的嚴峻程度及對經濟的衝擊」。
為了取得決策的支撐點，近期國內也緊急展開混打疫苗的臨床試驗。但是，臨床試驗預計收案的人數未超越國外其他混打試驗的規模，分析目標也不是預防疾病的保護力。所以，我們仍必須等到二至三個月臨床試驗結束，才能做出混打與否的決定嗎？
在理想的世界中，確保疫苗的保護力與臨床試驗觀察到的結果一致，最好的作法就是依照臨床試驗中相同的接種計畫進行。但是，直到我們有足夠的新冠疫苗前，都必須面對、解決如何能在短時間內盡可能為更多的人接種疫苗——尤其是在目前高傳染力的變種病毒威脅下。
除了延長第一劑和第二劑之間的接種時間，使用不同的疫苗混合接種是另一個選項。除了臨床試驗外，我們必須追蹤已經開放混打疫苗的國家施打後不良反應的監測報告，以及對疫情控制的影響。至少目前的證據告訴我們，高風險的族群要盡快完成接種兩劑疫苗，無論是否混打，一定比停滯不打更好。
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