▲自從俄羅斯發動戰爭以來，烏克蘭的醫生大部分時間都在應對挑戰，圖為地下室臨時診所內的新生嬰兒。（圖／路透）
●姜冠宇／臺北市立聯合醫院中興院區一般內科專任主治醫師
烏克蘭的醫療、疫情，在戰爭下發生什麼變化？
當戰爭發生，每個人看新聞，接著慷慨激昂評論前線如何布局、運籌帷幄，紙上談兵是容易的。但是當這一切發生時，真正大部分人都是在支援後線的工作，而且負擔十分沉重。
▲截至3月11日，超過 250 萬烏克蘭人已經離開該國尋求庇護。（圖／UNHCR）
截至3月11日，超過 250 萬烏克蘭人已經離開該國尋求庇護。根據聯合國難民事務（UNHCR）提供的數據所示，大多數逃離的人已經越過波蘭邊境。大約 150 萬難民透過步行、公共汽車、汽車或火車抵達烏克蘭的西部鄰國，根據官方聲明，每天有超過 50,000 名從抵達波蘭。雖然波蘭、匈牙利、斯洛伐克和摩爾多瓦首當其衝接受難民潮，但到目前為止，約有 283,000 人也逃到了與烏克蘭不直接接壤的歐洲國家。隨著戰鬥的繼續，這些狀況可能會在接下來幾天加劇。
大量病患的轉送流程
位於烏克蘭利維夫（偏西烏克蘭）的一處醫學中心，醫師Roman Kizyma是該醫院兒童腫瘤科的主任，自從俄羅斯發動戰爭以來，他大部分時間都在應對挑戰，而這是他過往醫學受訓過程中從來沒有的：
「轉送那些遠從350英里外處於戰火的醫院、接受了骨髓移植的病童。在戰火這麼混亂的動線下，轉送免疫力極差的病人，是成本非常高的過程。而該區現在正計劃將數百名病重的兒童，疏散到整個歐洲的醫院。」
▲在戰火這麼混亂的動線下，轉送免疫力極差的病人，是成本非常高的過程。（圖／Evgeniy Maloletka／AP Images）
Kizyma說，每位烏克蘭醫師都是軍官或預備役人員。到目前為止，只有那些具有「戰場技能」的人，如創傷外科團隊和麻醉醫療人員，才被召集來調派前往第一線，甚至會參與戰鬥。St Jude Global全球和歐亞重症監護系統回報：在烏俄戰爭開始之前，至少有2000名烏克蘭兒童正在接受癌症治療。在 Kizyma 和當地其他合作夥伴的幫助下，大約 400 名兒科癌症患者已從烏克蘭轉移到其他歐洲國家的醫院。
關於轉送車隊，一個隊伍可能由多達200人和5至7輛救護車組成，每輛救護車配備一名醫生。Kizyma說明，目前該計劃還是只轉移正在接受積極治療的患者。
「在這種情況下，您無法提供良好的治療。移動正在從骨髓移植中恢復的患者，可能對他們的生存機會非常有害，但我們希望我們能做到。」
「對我們來說，真正具有挑戰性的問題是，我們是否應該將每個患者都送到歐盟？」
他指出即使這是目標，但也會面臨家庭分離的問題。有緊急醫療需求的兒童會首先置於波蘭，而且數量並不多。大多數人前往其他歐洲國家，如德國、義大利或西班牙，這些國家已同意通過各自衛生單位、衛生系統和預算提供照護，並為避難家庭提供住房和必需品。美國田納西州孟菲斯市的聖裘德兒童醫院表示，會考慮北美系統的後援。
醫療設施遇襲和重建
▲東烏克蘭最大的病理實驗室已被炸毀，許多實驗室人員在地下室避難。（圖／Evgeniy Maloletka／AP Images）
紅十字國際委員會表示，根據習慣《國際人道法》第25條規則，「在任何情況下都必須尊重和保護專門負責醫療職責的醫務人員」，但是在戰爭現實下並不容易做到。
3月1日，烏克蘭衛生部長Viktor Liashko在臉書講述小兒麻醉師Marina Kalabina受襲擊事件，當Kalabina開車將她受傷的侄子送往基輔附近的一家醫院時，俄羅斯軍隊向她開槍。截至3月15日，根據世界衛生組織（WHO）的「衛生系統遇襲監測」（Surveillance System for Attacks on Health Care），已確認31起針對醫療設施、醫療人員和救護車輛的襲擊，造成12人死亡和34人受傷。
東烏克蘭最大的病理實驗室已被炸毀，許多實驗室人員在地下室避難。大型實驗室設備和耗材已被裝載到卡車上，他們預計在利維夫成立一個臨時的病理實驗室，以服務當下需要病理診斷的病人，盡快於3月12日啟用。一位醫學中心病理科主任Oksana Sulaieva指出：「醫療系統、實驗室單位的主要資產，仍是它的人員、他們的經驗和能力」許多女醫生也加入了志願役，於第一線或在輸血站工作。
緊急醫療受限、慢性病與傳染病治療中斷
▲3月12日，烏克蘭頓內茨克地區Volnovakha的一家醫院被炸毀。（圖片來源／Anadolu Agency via Getty）
「醫療平時都會追求進步，但戰爭可以讓我們回到十年前。」
烏克蘭HIV病人關懷網的瓦萊里婭．拉欽斯卡如此表示：「烏克蘭開始擔心感染激增，但是目前無法統計，隨著俄羅斯的入侵，使人們流離失所並擾亂衛生服務，傳染病很可能會反撲。」
如COVID-19的傳播，是直接的，人們擠在地下室、地鐵站和臨時避難所，以保護自己免受轟炸。如果沒有足夠的水和衛生設施，病例肯定會增加。世衛組織烏克蘭辦事處負責人亞諾．哈比希特 （Jarno Habicht）表示，烏克蘭COVID-19疫苗接種率低得危險──基輔約為65%，但在某些州或地區低至20%，這預期增加重症和死亡。
小兒麻痺、麻疹
在此之前，烏克蘭本來有在應對小兒麻痺的事件，最近一次發生去年在12月，感染脊髓灰質炎病毒大約每200位感染者中，有一個人癱瘓，所以個位數的病例可能暗示大規模的傳染，但是戰爭暫停了，2月1日起，為期3週，為近140,000名兒童的小兒麻痺疫苗接種。這影響了小兒麻痺監測，因此該病毒可能會在未被發現的情況下傳播。
麻疹也是問題，烏克蘭從 2017 年開始爆發大規模疫情，一直持續到2020年，病例超過115,000例。根據疾病預防控制中心的數據，到2020年，兩劑麻疹疫苗的全國覆蓋率高達82%，這是一個很大的進步，但仍不足以防止致命的爆發。更令人擔憂的是，一些州的疫苗覆蓋率不到 50%，例如哈爾科夫，那裡有大量人群正在逃難。
世衛組織烏克蘭事件經理希瑟．帕波維茨（Heather Papowitz）在簡報會上說：
「隨著人們的到來，我們必須真正擴大在周邊國家對脊髓灰質炎、麻疹和 COVID 的監測，以確保我們能夠預防它們。」
「著眼於為麻疹、脊髓灰質炎和COVID，提供疫苗至關重要。」
結核病、HIV
脊髓灰質炎（小兒麻痹）和麻疹爆發的風險很高。隨著衛生設施和道路被夷為平地，肺結核和HIV的診斷服務和治療也被中斷。結核病是一種因擁擠和貧困而惡化的疾病，同時，烏克蘭是世界上多重抗藥性（MDR）結核病負擔最重的國家之一。據估計，烏克蘭每年有32,000人發展為活動性（具有傳染力）肺結核，大約三分之一的新結核病病例具有耐藥性。在烏克蘭，22%的結核病患者感染了HIV病毒，而結核病是愛滋病毒感染者的首要死因。任何中斷治療都會導致多重抗藥性結核病。經過5年不治療，50%的肺結核患者會死亡。與此同時，感染了周圍的許多人。烏克蘭在 2020 年和 2021 年的 COVID-19 大流行期間，結核病病例的診斷和治療已經下降了約30%，導致傳播增加。
烏克蘭是東歐之中，HIV負擔第二高的國家，大約 1% 的人口受到感染，但這一數字在高危人群中要高得多：男男性行為者為7.5%，注射吸毒者為近21%。持續服用藥物不中斷很重要，以將病毒載量抑制到一個人無法傳播HIV的低水平，也防止如結核病這類機會性感染」愛滋病毒風險、母嬰傳播。
心血管事件、癲癇、癌症等慢性病需求
烏克蘭的公共衛生問題，還包括因醫療供應線和衛生服務中斷而導致心血管疾病、糖尿病和癌症等非傳染性疾病死亡率增加。心肌梗塞等待3天才能治療，當下癲癇發作的病人，無法獲得挽救生命的抗癲癇藥物，抗癌藥物短缺。
不穩定的時代都在考驗著我們超前佈署
看著烏克蘭的情況，我們可以觀察到的重點：轉送系統的挑戰、醫療設施受迫換與重構、治療中斷、傳染病興盛。這也許可以讓我們學習到戰爭時真正該做的準備。
回到台灣，台灣是獨立的島嶼，沒有像是烏克蘭還緊鄰歐洲大陸，可以做大量病患轉送，而台海戰爭爆發時，最容易受攻擊的是縱貫南北的台灣西部，但是在台灣東部，醫療資源相對不足，這也可能是我們屆時的後線避難場域。
我們有自己的公衛計畫、傳染病防治與慢性病控制，但高齡人口的搬運轉送量能須要重新估計，在幾次的病人轉送分配系統，如2015八仙塵爆和2021台北萬華疫情爆發，其實都不夠理想。不穩定的時代，都在考驗著超前佈署思維，我們的系統有為將來的戰爭準備好嗎？
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● 本文獲授權，轉載自「姜冠宇醫師」部落格，原標題〈烏克蘭的醫療、疫情，在戰爭下發生什麼變化？〉。以上言論不代表本網立場。歡迎投書《雲論》讓優質好文被更多人看見，請寄editor88@ettoday.net或點此投稿，本網保有文字刪修權。
我們想讓你知道…從烏克蘭的情況，我們可以觀察到轉送系統的挑戰、醫療設施受迫換與重構等問題。在不穩定的時代，都在考驗著超前佈署思維，我們的系統有為將來的戰爭準備好嗎？