【思覺失調3】陳柏惟／司法精神病院降低「許多」社會成本　需法務部全力支援

我們想讓你知道…設置司法精神醫院，治療成本不便宜，但用在適合病人身上，可降低許多社會成本。

（編按：以下內容，6/10原刊於陳柏惟委員的臉書專頁）

● 陳柏惟／立委

接續上一篇話題〈陳柏惟／殺警案後　精神犯罪處置怎改善？〉，要解決精神障礙犯罪者的就醫問題，設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起，而法務部與衛福部於五月初公開表示，已有共識籌設「司法精神病院」，衛福部負責醫療，法務部負責維安。

然而，就本團隊了解，其服務範圍與設置細節，兩方還喬不攏。

為何設司法精神病院？有什麼好、壞處？

我們簡單說，應該蓋司法精神病院的三個理由：

1. 兼有醫院與監獄特色

介在監獄與一般精神病院之間，其維安措施較接近監獄，但提供服務團隊則和合格的精神病院相同。

2. 有效降低病犯再犯率

控制其他變項後，從司法精神病院出院的病犯，其再犯率比從監獄出獄低。

3. 分級治療

大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控，以反映各病人的風險性，一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯，或犯下重刑病犯，則可在此進行處遇。

▲ 設司法精神醫院，治療成本不便宜，但用在適合病人身上，可降低許多社會成本。（圖／陳柏惟提供）

司法精神醫院　三大疑慮

1. 錢

根據統計，加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院，每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右，高出台灣每年監護處分住院開支24萬高，根據國外經驗也遠高於一般住院病患。

而在英國與威爾斯，司法精神病犯逐年上升，支出甚至到精神醫療總支出的15%，這是一個頗大的負擔。

2. 人格疾患（Personality disorder）：

大部分國家則較不願意照顧這類族群，傾向讓他們留在監獄。比較特別是，荷蘭的司法精神醫學系統裡面，關押了許多人格疾患的病人。

3. 國際趨勢？

各國對司法精神病院的重視程度差異不小，有的上升，有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病床，上升的國家還是較多。

在15個歐盟國家中，司法病床從0.8／10萬（法國）到13.1／10萬（德國）不等，大多比台灣多。

而司法精神病床的趨勢，也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病床，全部投資司法精神病院恐怕不合成本，可能還是要依需求多元配置才恰當。

▲ 台灣的司法病床，相對歐洲先進國家偏少。（圖／陳柏惟提供）

司法精神病院怎麼蓋？為何台灣蓋不出來？

我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文，參照國外實例，大概整理出幾點要注意的前提：

1. 收治病患標準

目前設定高風險個案，合併反社會人格困難照顧個案，但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治（要收可能就要有次專科醫師與團隊），這些都要先討論好。

2. 病院定位

要算區域醫院？地區醫院？有無教學功能？要用何種評鑑與設立標準？因為沒有經驗都需先想好。

3. 新設或改裝

新設可以量身打造，改裝比較省錢，可以找閒置的療養院，或由監獄土地撥給改建。

4. 地點與地方政府態度

台灣地狹人稠，若設立司法精神病院是否會引起抗議？地方政府能否配合支持？這些都是問題。

5. 經費／人力

國內目前司法精神醫學預算有限，且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低，又沒有其他收入挹注，以財務面來看，不利醫院營運，難以獲利。在缺乏盈餘分配下，招募公職醫師並不容易。

但培養一位學有專精之司法精神醫學專家（包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等）非常困難，找不到人根本無法開業啊！

6. 整合服務

在監護處分過程，乃至結案後，隨著患者病情與風險改變，以及治療、復健、矯治需要，治療場所也會改變，這需要有良好的轉銜，一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合，就是另一個問題。

7. 保全

這也是目前衛福部與法務部意見不同處，法務部只想訓練保全就好，但衛福部則因病犯的暴力風險，認為醫院規格無法處理，保全也沒有公權力，因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐，甚至由法務部主管，衛福部協助醫療業務。

▲ 司法精神病院怎麼蓋？七大重點需注意！（圖／陳柏惟提供）

事實上，根據實證，機構的治療環境非常重要，因為這些族群的特性，保全是重要的照護元素，且可被分為結構性或環境性，程序性和相關部分。

證據顯示，在司法精神病院中，高保全照護，認知行為介入，心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果，但證據力較低，缺乏大規模RCT。總之，若法務部沒有認真來處理維安的問題，司法精神病院就開不成。

從以上這些困難，你就知道為何司法精神病院卡這麼久了。

我們希望這幾個月內，衛福部與法務部能確實協商，從世界案例與實證中，先整理2～3種可行方案，接著比對現行匡列經費、場地、人力，來選擇最適方案！

設立司法精神病院要有什麼配套？

司法精神病院一但成立，任務可能很多，從訴訟前的受審能力鑑定，到犯罪者急性發作時保護患者，或承接法院之強制治療命令，協助患者回歸社會等，任務相當龐雜，且治療成本耗資巨大。

因此，司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔，以及互相合作，引進「風險降階」之轉銜制度，以達投資效益之最大運用，亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。

▲ 英國司法精神醫學體系的特點是「風險降階」，在治療過程中，可能會有非常多的轉介。（圖／陳柏惟提供）

我們可以來看日本與英國的例子。

以英國來說，在精神障礙犯罪者接受處遇的期間，他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換，而司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所，優點是依風險分級、降低成本，但也有頻繁轉換時，交班追蹤麻煩的問題。

而我國法界對日本司法體系之了解、交流頗多，日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分為「指定入院醫療機關（醫院）」、「指定通院醫療機關（門診、社區治療）」兩大類，並設立保護觀察所，由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況，從住院退院，或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系，都需地方法院裁定（而不是由地檢判定），其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹，也是可參考的方向。