【思覺失調3】陳柏惟/司法精神病院降低「許多」社會成本 需法務部全力支援

我們想讓你知道…設置司法精神醫院,治療成本不便宜,但用在適合病人身上,可降低許多社會成本。

(編按:以下內容,6/10原刊於陳柏惟委員的臉書專頁)

● 陳柏惟/立委

接續上一篇話題〈陳柏惟/殺警案後 精神犯罪處置怎改善?〉,要解決精神障礙犯罪者的就醫問題,設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起,而法務部與衛福部於五月初公開表示,已有共識籌設「司法精神病院」,衛福部負責醫療,法務部負責維安。

然而,就本團隊了解,其服務範圍與設置細節,兩方還喬不攏。

為何設司法精神病院?有什麼好、壞處?

我們簡單說,應該蓋司法精神病院的三個理由:

1.  兼有醫院與監獄特色

介在監獄與一般精神病院之間,其維安措施較接近監獄,但提供服務團隊則和合格的精神病院相同。

2. 有效降低病犯再犯率

控制其他變項後,從司法精神病院出院的病犯,其再犯率比從監獄出獄低。

3. 分級治療

大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控,以反映各病人的風險性,一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯,或犯下重刑病犯,則可在此進行處遇。

 

 ▲ 設司法精神醫院,治療成本不便宜,但用在適合病人身上,可降低許多社會成本。(圖/陳柏惟提供)

司法精神醫院 三大疑慮

1.

根據統計,加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院,每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右,高出台灣每年監護處分住院開支24萬高,根據國外經驗也遠高於一般住院病患。

而在英國與威爾斯,司法精神病犯逐年上升,支出甚至到精神醫療總支出的15%,這是一個頗大的負擔。

2. 人格疾患(Personality disorder):

大部分國家則較不願意照顧這類族群,傾向讓他們留在監獄。比較特別是,荷蘭的司法精神醫學系統裡面,關押了許多人格疾患的病人。

3. 國際趨勢

各國對司法精神病院的重視程度差異不小,有的上升,有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病床,上升的國家還是較多。

在15個歐盟國家中,司法病床從0.8/10萬(法國)到13.1/10萬(德國)不等,大多比台灣多。

而司法精神病床的趨勢,也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病床,全部投資司法精神病院恐怕不合成本,可能還是要依需求多元配置才恰當。

▲ 台灣的司法病床,相對歐洲先進國家偏少。(圖/陳柏惟提供)

司法精神病院怎麼蓋?為何台灣蓋不出來?

我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文,參照國外實例,大概整理出幾點要注意的前提:

1. 收治病患標準

目前設定高風險個案,合併反社會人格困難照顧個案,但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治(要收可能就要有次專科醫師與團隊),這些都要先討論好。

2. 病院定位

要算區域醫院?地區醫院? 有無教學功能? 要用何種評鑑與設立標準? 因為沒有經驗都需先想好。

3. 新設或改裝

新設可以量身打造,改裝比較省錢,可以找閒置的療養院,或由監獄土地撥給改建。

4. 地點與地方政府態度

台灣地狹人稠,若設立司法精神病院是否會引起抗議?地方政府能否配合支持?這些都是問題。

5. 經費/人力

國內目前司法精神醫學預算有限,且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低,又沒有其他收入挹注,以財務面來看,不利醫院營運,難以獲利。在缺乏盈餘分配下,招募公職醫師並不容易。

但培養一位學有專精之司法精神醫學專家(包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等)非常困難,找不到人根本無法開業啊!

6. 整合服務

在監護處分過程,乃至結案後,隨著患者病情與風險改變,以及治療、復健、矯治需要,治療場所也會改變,這需要有良好的轉銜,一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合,就是另一個問題。

7. 保全

這也是目前衛福部與法務部意見不同處,法務部只想訓練保全就好,但衛福部則因病犯的暴力風險,認為醫院規格無法處理,保全也沒有公權力,因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐,甚至由法務部主管,衛福部協助醫療業務。

 ▲ 司法精神病院怎麼蓋?七大重點需注意!(圖/陳柏惟提供)

事實上,根據實證,機構的治療環境非常重要,因為這些族群的特性,保全是重要的照護元素,且可被分為結構性或環境性,程序性和相關部分。

證據顯示,在司法精神病院中,高保全照護,認知行為介入,心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果,但證據力較低,缺乏大規模RCT。總之,若法務部沒有認真來處理維安的問題,司法精神病院就開不成。

從以上這些困難,你就知道為何司法精神病院卡這麼久了。

我們希望這幾個月內,衛福部與法務部能確實協商,從世界案例與實證中,先整理2~3種可行方案,接著比對現行匡列經費、場地、人力,來選擇最適方案!

設立司法精神病院要有什麼配套?

司法精神病院一但成立,任務可能很多,從訴訟前的受審能力鑑定,到犯罪者急性發作時保護患者,或承接法院之強制治療命令,協助患者回歸社會等,任務相當龐雜,且治療成本耗資巨大。

因此,司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔,以及互相合作,引進「風險降階」之轉銜制度,以達投資效益之最大運用,亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。

▲ 英國司法精神醫學體系的特點是「風險降階」,在治療過程中,可能會有非常多的轉介。(圖/陳柏惟提供)

我們可以來看日本與英國的例子。

以英國來說,在精神障礙犯罪者接受處遇的期間,他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換,而司法精神醫療體系也和司法社區醫療,以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所,優點是依風險分級、降低成本,但也有頻繁轉換時,交班追蹤麻煩的問題。

而我國法界對日本司法體系之了解、交流頗多,日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分為「指定入院醫療機關(醫院)」、「指定通院醫療機關(門診、社區治療)」兩大類,並設立保護觀察所,由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況,從住院退院,或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系,都需地方法院裁定(而不是由地檢判定),其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹,也是可參考的方向。

▲ 日本司法精神醫療體系,強調法務省(類似法務部)、厚生勞動省(類似衛福部)共管,在住院與社區體系的轉換,需要透過法院裁定,設計較為嚴謹。(圖/陳柏惟提供)

司法精神病院 需法務部全力支援

總結上述證據與經驗,我們除了設置「司法精神病院」,更要在前端的審判,到後端的社區處遇,做好風險分級、轉銜、個案追蹤管理機制,好讓司法精神病院與現有的司法精神醫學病房,未來希望有「司法社區醫療體系」配合,建立起司法精神醫學的網絡!

而最後我也要強調,犯罪無法完全醫療化處理,很多時候,我們不能指望精神醫療「治癒」病犯,甚至有些人格疾患、暴力特質,仍須回歸矯治系統處理,強化外部控制,甚至在無法降低風險下,永久地與社會隔離,這也是司法精神病院一定要有法務部全力支援的原因!

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