枉死人命全給駕駛扛?在JR出軌災難後...撼動日本病態「準時文化」


▲2005年4月25日日本JR福知山線發生悲劇,電車脫軌致107人死亡。 (圖/Giloo紀實影音平台提供)

●「高雄好過日」協會/非政府組織,用在地視角談高雄議題,致力成為民間與政府的對話平台。本文作者為基進黨高雄市議員參選人陳信諭、李欣翰。

台鐵普悠瑪蘇澳新馬事故屆滿24小時,在舉國同哀之際,由於事故原因尚待調查,雖有部分影片釋出並正調查ATP問題(註1),我們仍呼籲大家記得停、看、聽三原則,勿任意猜測、轉傳未確認消息,一切靜待正式調查結果。否則甚至會對受害者造成更大創傷。

然而我們可以思考的是,台灣重大鐵道意外,過去並無專責獨立機構負責調查,相比美國於1967年改組航空安全局業務為獨立機關「國家運輸安全委員會(NTSB)」,日本也在2001年改組航空事故調查委員會為「航空、鐵道事故調查委員會」,再於2008年改為「運輸安全委員會」。台灣「國家運輸安全調查委員會」預定於今年才提出草案,相形之下已經較慢。

然而,從災難中學習,從打擊中進步,是成熟社會必備的條件。我們今天就要以日本「航空、鐵道事故調查委員會」處理的一個案例,來看「組織文化」如何釀成重大意外!

一條爆量的通勤路線

和關東不同,關西的京阪神都會圈,傳統上是「私鐵王國」,阪神、阪急、南海、近鐵、京阪等業者百年來各擅所長,串起了三大都市,並形塑郊區多樣的風貌。

在日本國鐵民營化後,JR西日本相比JR東日本或東海,競爭壓力較重,必須在服務上急起直追。因此公司在「都市網路」內強化新快速服務,民營化後引進的207系、221系等新設計電車,也都是載客量大,加速優異的列車。

發生事故的JR福知山線,原本是大阪聯絡山陰地方福知山站的中長距離路線,但在新線建立與近郊都市化下,靠近大阪方向變成通勤為主的路線。不過因為在寶塚站後和阪急寶塚線,在伊丹站後和阪急神戶線、阪急伊丹線路線類似,也面臨和私鐵王者阪急的競爭。

福知山線歷史已久,存在老舊路線彎道多、月台長度無法擴建等問題。在無法增加列車節數下,JR只能把排點推到極限,將「餘裕時分」(用來追回誤點的緩衝時間)全廢,雖然自動列車停止系統是全線最舊的ATS-SW(註2),但仍將尖峰班次壓到兩分鐘一班。社內對駕駛員誤點的處罰也非常嚴格,對於準點的壓力到了難以想像的程度。

甚至在1997年時,JR為了縮短至尼崎的行車耗時,在塚口以南貨物站的改建工程中,將曲率半徑由原本較緩和的600公尺改建較彎曲的304公尺。終於,悲劇發生了。

福知山線悲劇發生

2005年4月25日,在早上通勤尖峰尾聲的9點18分,一列由寶塚駛往同志社前的207系5418M車次快速電車,在塚口以南約1公里高速通過彎道時,前五節車廂以超過100公里時速衝出軌道。

更慘的是,彎道旁緊鄰著一棟9層樓公寓大樓,第一節車廂直接衝進大樓停車場,第二節車廂被壓扁在外牆上,不鏽鋼製車廂扭曲變形,車內瞬間成了人間地獄。

搜救雖然馬上展開,甚至有許多居民義見勇為的用自家車馬上把輕傷者送醫,但前兩節車廂受損實在太嚴重,頸椎、內臟壓迫致死,甚至四肢切斷者不計其數。救援不眠不休持續進行三天後,才在大樓內挖出了23歲駕駛員高見隆二郎的遺體而告終,總計造成107死562人受傷,是JR民營化後迄今最慘烈的事故。

事後調查

事發後,剛成立四年的國土交通省航空與鐵道事故調查委員會主導調查,分析行車紀錄發現列車嚴重超速,在上一站以列車極速120公里高速通過後,列車過彎時速高達116公里,遠高於70公里的彎道速限。

在我們的印象中,日本專業技術人員一版一眼,嚴守規範,為什麼這位司機會用這樣離譜玩命方式駕駛呢?

當時,國鐵時代資深司機員大量退休,人力青黃不接,年輕的駕駛員高見隆二郎僅有11個月經驗。

根據調查報告所述:事故當天,列車在前一站伊丹站停車時停過頭約72公尺,需要「倒退嚕」,導致誤點1分20秒。JR西日本的內規是,如果司機誤點超過1分鐘,就要接受一個月的「日勤教育」。內容包含上班時禁止和別人講話、禁止喝水和上廁所,甚至被學長罰掃廁所等霸凌。

而高見在10個月前,上班三週時,就曾因為停車過頭100公尺,而嘗到「日勤教育」的苦頭。因此高見不但拜託列車長假報過站只有8公尺,同時一路「將車速推至極限以圖追回誤點的時間」。

因為分心於先前失誤,高見看到彎道時,才發現車速過快,出軌4秒前才啟動煞車,而且還不是緊急煞車而是普通煞車(因為用緊急煞車要上報,會受處分),這時一切都太遲了,列車就這樣以百公里時速一頭撞進大樓。

官方報告直接指出,JR西日本對司機的管理是出事可能原因之一,其他如舊式ATS-SW無法自動啟動減速,路線設計問題,列車側面防撞性等都是釀成重大傷亡原因。

事件後處理和對我們的啟示

事故後,經過調查和安撫周邊居民,福知山線過了一個月多才開始復舊工事,55天才重新通車,期間JR每日損失3000萬日圓以上。通車時JR將號誌升級為ATS-P系統,並大幅調降沿線速限,也在其他各線全面完備化地上側速度照査機能,能在進入彎道前未減速時啟動緊急列車停止装置(EB)。

JR西日本會長與社長在輿論抨擊下引咎辭職,29名幹部受處分,除了賠償遺族外,JR也買下了受創的公寓,拆除至4樓後,改建為紀念館與慰靈碑。剛剛於今年9月啟用。

2011年,日本法院初審裁判JR西日本「日勤教育」不當,須賠償61位員工精神創傷。雖然不能說問題都被解決,但在公開獨立的調查下,JR西日本變態的企業文化被揭開,硬體安全標準快速提升,日本鐵道界與民眾對於「準點」的無限上綱也有所改變,「安全」被重視的程度終於重於效率。

回到台灣,在一場悲劇發生後,我們能否盡快完成「國家運輸安全調查委員會」的制度準備? 能否讓國人有打擊假消息和造謠媒體的共識?能否在報告公布後,儘速改善潛在的路線標準、安全防護系統,乃至人員過勞與訓練的諸多長期問題? 這些都是災難後我們可以反思的,不要讓眾多的同胞平白犧牲!

註1:ATP(Automatic Train Protection): 列車自動保護系統,具有全程速度監控之功能,若列車速度超過限速後,由制動裝置控制列車停止或減至安全速度。

註2:ATS (Automatic Train Stop):自動列車停止裝置,沒有全程速度監控,當列車經過單個信號發射點時,若超速或冒進,緊急制動會將列車停下來。最基本的ATS-S(地上發射器型)是在紅燈或超速時,會對列車發出警訊要求停車。進階的ATS-P(數位制動曲線型),則有多個感測器,會計算一條制動曲線,讓列車在任何速度均可及時實行制動,並在紅燈前停下。

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