【武漢肺炎】薄世寧/為什麼病毒性肺炎這麼難治?

▲北京大學第三醫院ICU醫生薄世寧。(圖/翻攝自「中信出版集團」微信公眾號)

(編按:本文作者為北京大學第三醫院ICU醫生薄世寧,以下內容轉載自「中信出版集團」微信公眾號(ID:citicpub))

大家好,我是薄世寧,北京大學第三醫院ICU醫生(編按:ICU指加護病房、重症病房。)

今天,我和你說說病毒性肺炎為什麼這麼難治,ICU醫生是怎麼做的,以及最重要的,普通人應該怎樣更好地保護自己?

1997年,我有兩個最要好的同學,一起分到了北京,在同一所大醫院當醫生。他們是戀人,後來結婚了。聚會的時候,同學們就擠在他們那個狹窄的房子裡,看他們的照片,有的是一起在森林裡嬉戲,有的是一起坐在綠地上學習,有的是一起參加醫院的活動。生活就是這麼幸福,每個人都羨慕他們。

2003年,非典(SARS)來了。

女生在工作中被感染了,是那種傳染性最強、毒性也最強的病毒,很多感染的人沒能救過來。

她的病症越來越嚴重,為了留住她,在搶救的時候,她的愛人,也就是我的這個男同學,摘下了口罩,給她做口對口人工呼吸,心外按壓。大顆大顆的淚,就這麼一滴滴的順著他的臉流到了女生的臉上,然後又滴在白色的病床上......

很不幸,最後女生還是走了。

▲(示意圖/路透社、武漢中心醫院)

人類歷史就是一部悲壯的和病毒博弈的歷史,各種病毒引起的烈性瘟疫都給人類帶來了慘痛的記憶。遠的有天花、鼠疫、脊髓灰質炎(小兒麻痺症),近的有SARS、埃博拉、MERS(中東呼吸綜合症)。

全球每年有291,000至646,000人,因流感病毒相關的呼吸系統疾病而死亡。如果你覺得這些數字離你還是很遠的話,那麼你一定還記得有篇文章——《流感下的北京中年》——讓所有人知道了一個事實,不以為然的流感可能需要搶救,可能花費巨大,甚至可能致命。

而這一切,其實一直離我們很近。

無論是非典肺炎、流感肺炎,還是今天的新冠狀病毒肺炎,儘管病原體不同,但它們都是病毒引起的肺炎,這三者的病理生理機制和臨床表現類似,治療方法也類似。

可以毫無疑問地說,這三種病毒引起的感染,多數病人病情相對較輕、沒問題,休息、對症以後都會好轉,可以痊癒。只有那些發生了嚴重併發症,比如呼吸衰竭,甚至多器官衰竭、導致病情危重的,才需要ICU收治,進行搶救治療。

那麼,為什麼有些病毒性肺炎會導致這麼嚴重的後果?兩個關鍵原因:

首先,沒有特效藥;

其次,是人體的自我防禦能力降低了。

為什麼沒有特效藥?咱們需要先了解病毒和細菌的區別。

病毒學家可能會告訴你,二者大小不同、結構不同,和你說細胞壁、細胞膜、蛋白外殼、遺傳物質、DNA、RNA、逆轉錄、酶系統等等,這些都很重要。

▲細菌和病毒的區別,在於能否獨立生存?(圖/達志/示意圖)

但我只想告訴你一件事:細菌和病毒的區別,歸根到底在於能不能獨立生存?

多數細菌具有獨立的營養代謝系統,可以獨立生存,所以它進入人體後只是求「營養」,它不必非要侵入細胞內。

病毒不同了,它要的不僅是「營養」,所有的病毒都沒有細胞結構,所以只能侵入其他物種的細胞內,借助其他物種的細胞加工遺傳物質、加工蛋白,不停地繁衍出下一代的病毒

理解了這一點,咱們就很容易理解,為什麼嚴重的病毒性肺炎難治了。

如果是細菌感染,可以有抗生素。很多抗生素可以有效地「殺滅」敏感菌,對於常見的細菌感染,我們有藥。

但是,研發抗病毒藥就太難了。

第一個原因,我剛才說了,病毒和細菌不一樣,它進入人體後,會鑽到細胞裡,會把它的遺傳物質插入到細胞內的染色體上,所以能夠干擾病毒複製的藥,就難免會引起人的細胞功能異常。

第二個原因,病毒會快速繁衍,不停地發生突變,你剛研發出藥物,病毒又變了。

第三個原因,很多細菌在結構上或者代謝上具有一些相似之處,作用於一種細菌某個部位或者代謝環節的抗生素可以對其他的細菌有效。但是,病毒種類太多了,共性少,很難找到廣譜的抗病毒藥物

這就決定了,對絕大多數的病毒感染,我們沒有特效藥。即便有了具有一定效果的藥物,對病毒起到的效果也僅是「抑制」,而且越在早期應用效果越好,後期應用效果並不理想。

▲武漢肺炎疫情延燒,新型冠狀病毒。(圖/路透社)

那很多病毒感染,就像輕型流感是怎麼好的呢?

對,靠的我們人體的自我防禦能力。無論有沒有藥,人體的自我防禦機制都非常重要

應對細菌性肺炎,人體天然會有兩個基礎防禦:

咳嗽、咳痰;

白細胞,尤其是其中的中性粒細胞增高。

咳嗽、咳痰是為了排出痰液、壞死物質、甚至病原微生物。在我們ICU,評價病人癒後一個關鍵指標,就是病人咳痰是否「有力」?有時候,咳痰的重要性,甚至超過了用抗生素。

白細胞增多,尤其是中性粒細胞增多,也是細菌感染時機體重要的防禦機制,是為了增加殺菌的力量。但是,你注意到沒有,新冠狀病毒肺炎病人的主要症狀是發熱、乏力、乾咳。化驗檢查:白細胞總數正常或減少、淋巴細胞計數減少。

乾咳,意味著雖然人體啟動了咳嗽反射,想要把病毒或者壞死物質排出體外。但是,狡猾的病毒藏匿在了細胞裡。氣道內分泌物少、痰少,雖然可以經過咳嗽將一部分病毒隨著飛沫排除體外,但是這也恰恰滿足了病毒為了繁衍自己,加快傳播的本性,並不能有效地去除病原體。所以肺泡細胞不斷受到攻擊,但是人體卻很難通過咳痰,把它們有效的排出去。

咳不出來,再加上對抗病毒的部隊——淋巴細胞又減少,這兩種關鍵的防禦能力下降了。病毒不斷地複制並且侵犯細胞,嚴重的病例在兩三天之內,病人的大部分肺泡細胞都被攻陷,X-線下或者CT下,顯示為「白肺」

▲一般肺炎患者與武漢肺炎患者肺部X光對照圖。(圖/胸腔內科醫師蘇一峰提供 ,資料來源《刺胳針》)

那麼,醫生怎麼治療這種嚴重的病毒肺炎呢?

首先,給予抗病毒藥。雖然不是特效,但是這個時候能起到一定的效果就一定用,任何能幫到病人的,都會考慮到。

同時,霧化吸入乾擾素,增加抗病毒的能力。合併有細菌感染的時候,還會用到抗生素。肺部病變進展迅速的時候,會用到激素,減輕局部的炎症反應。

然後,嚴重病例,就是針對各種並發症進行處理了。

如果病人呼吸衰竭,我們就用呼吸機,用正壓把氧氣打到肺裡面。

病人腎功能衰竭了,我們還有辦法,可以用CRRT(編按:指連續性腎替代性治療),也就是一台人工腎臟,幫助病人清除毒素、脫水。

如果病人凝血垮了,可以補充新鮮血漿和凝血物質。

如果病人的呼吸衰竭進一步加重,當呼吸機給純氧也不能滿足的時候,我們還有ECMO(編按:指葉克膜),也就是一台體外的「心肺」,將病人的血在體外加上氧,排出二氧化碳,再把新鮮的血液打回到人體。

▲醫師指出,葉克膜對病毒性肺炎只能起到「支持」作用。(圖/路透社)

前段時間,有報導說用ECMO成功救治重型新冠狀病毒肺炎。這是不是意味著,ECMO是治癒病毒性肺炎的終極武器呢?

我必須告訴你,不是。

為什麼呢?因為所有這些最前沿、最高端的救命設備,起到的作用都是「支持」。

呼吸機支持肺,讓肺休息,等待自癒;

CRRT支持腎,替代腎臟的功能,等待自癒;

ECMO,是對心臟和肺,最高級別的支持。

所有,這些治療的目的,都是為了跑贏病毒的複製,讓人體免疫系統重新獲得優勢。換句話說,先把命保住,給自我修復贏得時間,創造條件。這個時候不僅需要有力的醫療,更到了拼人體免疫力的時候了!

講到這,你一定還在擔心著最開始病例裡提到的男同學,他一定也會被傳染了吧?因為當時的病毒傳染性太強了,這麼口對口人工呼吸,很難倖免。

萬幸的是並沒有,連發燒連咳嗽沒有,男生一點事都沒有。

當然了,這是極端場景下的極端案例,絕對不鼓勵任何人在如此烈性的病毒面前嘗試不做防護。切記!切記!

他為何在如此烈性的病毒面前保住了自己,其實已經不重要了。你只需要記住一件事,維護良好的人體免疫才是正途。

在病毒肆虐的當下,迅速地提升免疫力是不太可能了,沒有任何可以快速提升免疫力的食品、保健品。

我們普通人,應該怎麼辦?我送你三個詞:加強防護、好好睡覺、平和心態

▲要正確配戴口罩,才能達到有效防護(圖/記者湯興漢攝)

加強防護

關於第一點我就不再多說了。相信這幾天你學到的自我保護知識,超過了有史以來,你學到的所有關於自我防護知識的總和。

我只強調,去人口密集又通風差的地方,比如:乘坐公共交通工具、去醫院,一定要正確佩戴口罩。

我說的是「正確」佩戴口罩,不是說戴口罩,很多人不會戴口罩。

要勤洗手,不要用髒手手去摸臉、揉眼睛、擦嘴、摳鼻子,這樣很容易把髒手上的病毒帶入人體。

還有,就是少聚會,這個時候沒有任何聚會比健康更重要,居家就是最好的防護。

▲醫師指出,在特殊時期,保證每天7-8小時的良好睡眠,比什麼都重要。(圖/取自圖庫Shutterstock)

充足睡眠

第二點,好好睡覺。熬夜,對於人體免疫系統的降低,具有「立竿見影」的效果。

熬夜會影響人體生物鐘、影響免疫系統的反應能力和防禦能力,研究表明連續缺覺一周,還會對700多個對健康至關重要的基因產生影響,繼而對健康產生長期的影響。

良好的睡眠,可以增加我們對抗感染的能力。我們有個常識,生病之後會困倦。在以前,我們會認為這是疾病分泌的疾病因子直接導致的,但是最新的研究表明,這其實更是一種人體的自我修復。在其他物種體內發現了一種叫做nemuri的調控睡眠的基因,這種基因可以指導大腦合成抑菌肽,增加抵抗力和存活率,還促進睡眠。

這可能才是睡眠增加的真正驅動力,睡眠不僅是生理規律,更是自我修復和對抗感染等疾病的需求。

所以特殊時期,保證每天7-8小時的良好睡眠,比什麼都重要。

▲喜樂的心乃是良藥。(圖/pakutaso.com)

平和心態

最後,平和心態,學會微笑。緊張、不安、焦慮,這些心理變化會通過植物神經系統和內分泌系統,影響我們的免疫力,免疫系統抵抗病原體的能力就會降低,更容易受到感染。

同時,劇烈的心理變化還會引起很多心身疾病,比如失眠、頭痛、血壓波動、胃部不適、腸道功能紊亂等等。這些疾病又進一步削弱機體抵抗力。

在面臨病毒威脅的時候,作為普通人,我們能做的就是通過加強自我防護,通過良好的睡眠、平和的心態,保護好自己的免疫系統。剩下的,就交給公共衛生管理人員和醫生吧。

寫在最後,我們已經開始收治疑似的危重病例了,同時,也在時刻準備著替換支援武漢的同事們。連夜趕出來這篇稿子,接下來可能沒太多時間叮囑更多了。病毒肆虐,做好防護,希望每個人都好好的。

▲薄世寧撰寫《醫學通識講義》。(圖/翻攝自「中信出版集團」微信公眾號)

參考資料

1. 國家衛生健康委:新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(第四版)

2. 得到App《薄世寧醫學通識50講》

3.《薄世寧醫學通識講義》中信出版集團

4. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH et al. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: amodelling study. Lancet. 2017 Dec 13. pii: S0140-6736(17)33293-2.

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7. Linking immunity and sickness-induced sleep.GrigoriosOikonomou, David A. Prober.Science 01 Feb 2019:Vol. 363, Issue 6426, pp. 455-456

8. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.Chaolin Huang, Yeming Wang, Prof Xingwang Li, MD et al. The lancet.January 24, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140 -6736(20)30183-5

9. 科學松鼠會:為什麼我們缺乏有效的抗病毒藥物? 

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