黃軒／城中城「奪命煙霧」　火災現場最主要死因

●黃軒／重症醫療專業醫師、專欄作家

每當發生火警產生，人熾熱熊烈的火焰令人印象深刻，但是真正奪取寶貴生命的禍首，卻不是這些火焰，而是濃厚煙霧和火災產生在現場的毒氣，吸入呼吸道而身體受到了傷害。

根據美國的災難統計，約有60％～ 80％的火場罹難者，死亡的原因便是吸入性煙霧和毒氣傷害所造成。

A.煙霧吸入性呼吸道傷害（Smoke Inhalation Injury）來自

1.裝璜燃燒出來的毒氣（CO , NO , sulfide . benzene, cyanide 、malondialdehyde）。

2.煙霧中的粉塵顆粒，尢其是小於5微米，最易吸入到肺泡。

3.熱度超過150度C，就可以馬上灼傷所有咽喉及呼吸道黏膜。

4.大量氧化物質產生，全身性發炎，破壞性很強的細胞風暴。

B. 臨床症狀

臨床症狀表現，變異性非常大。有些會立即致命，但也有些即初期並無任何不適，但吸入性的傷害可能在事發之後24到72小時，才陸陸續續發生：

1.傷害如果主要 在上呼吸道，病人則可能出現流淚、流涕、聲帶失能，反應性氣道失調等症狀。

提醒一下：

任何煙燻灼傷的口鼻、焚損的眉毛與鼻毛，滿是碳渣的分泌物，都可能強烈的暗示著：這個病人所受的傷害不僅僅只侷限於體表和上呼吸道，很有可能下呼吸道與系統性的損傷早已造成傷害。

2.如果傷害侵犯到下呼吸道，則有支氣管痙縮、黏膜水腫、分泌物增加、反覆咳嗽、氣管發炎、呼吸困難等現象。

3.再加上現場產生的毒氣對於全身的影響，則包括發燒、疲倦、意識障礙、水分缺乏、電解質不平衡和氧氣不足種種反應。

所以，火災的吸入性傷害臨床表現，常是隱微或沒有特異性，這需要醫護人員有高度警覺，任何暴露在火場的病人具有吸入性傷害風險做詳細的評估與治療。

▲火災的吸入性傷害相當不明顯，醫護人員要多注意。圖為高雄城中城大火。（圖／記者吳奕靖翻攝，下同）

C.診斷

1.胸部Ｘ光檢查，確定病人是否出現間質性肺泡病灶，或是否出現氣管管增厚情形，但是Ｘ光片，也可能事發後36小時 才能夠偵測異常影像變化，這點醫療人員必須要有警覺性。

2.動脈氣體分析變化，計算出氣體交換和分流等障礙的情況，知道缺氧嚴重程度。

3.可以抽血中一氧化碳和血紅素結合率的情況，如果超過10％，可能併發嚴重一氧化碳中毒！

4.最能正確預測病人預後的方法則是支氣管鏡檢查。

在火災煙霧吸入性傷害中，支氣管鏡的診斷敏感度達0.79， 特異性為0.94，並能準確預測病人死亡或發生急性呼吸窘迫症候群（ARDS）的機率。

例如支氣管鏡檢查出現氣管嚴重水腫或傷害，則病人發生危險的急性呼吸窘迫症候群（ARDS）的機會則由30％大幅增加至97％。而其死亡率為60％，遠比那些沒有吸入性煙霧傷害患者的 20％還要高。因此在目前文獻有建議，支氣管鏡評估應在火災事變之後24小時之內執行。

這類病患可能出現口鼻嚴重水腫變形，支氣管鏡也可提供順利插管保障呼吸道暢通，支氣管鏡也可移除煙霧吸入的異物和分泌物，也能執行沖洗和提早去作細菌培養，以提供將來敗血症來時，我們已得知哪種細菌在呼吸道，而正確使用抗生素治療。

▲作者指出火災後，醫護人員要謹慎評估、追蹤病患狀態。圖為高雄城中城社區火警，救災人員搜索傷者。（圖／記者吳世龍攝）

D.臨床處置

1.七十二小時：

首先是在72小時之後，病人可能出現嚴重呼吸道腫脹、體液大量喪失，電解質不平衡的現象，因此維持呼吸道通暢，早期建立呼吸道的插管，提供足夠氧氣、積極點滴輸液治療，皆是最要緊的準則。

2.七天之內：

在7天內病患將因血液動力學變化、組織破壞的重建、水份和營養大批消耗，造成身體嚴重的耗能，以致形成相對性的免疫失衡。其實這段時間，病人的肺炎相對開始嚴重起來，除了感染治療、積極補充營養，也是重要的目標。

3.拔管之後：

如果患者從急性期存活下來，疤痕的修整、狹窄氣道的重建，以及肢體的復健必須循序解決，往往復原期需要醫護照顧一段長時間的。

E.後遺症

濃煙嗆傷後活下來，也會因為嚴重程度而留下後遺症，也許出現肺纖維化與呼吸道變形、阻塞性肺病等等肺部的慢性疾病，這些傷害有時候都是無法恢復的傷害，造成餘命的縮短與肺功能不可逆的損害。

一氧化碳中毒的病患中，有3％會產生永久性的後遺症，如：

智力減退（98％）、大小便失禁 （88％）及步態不穩（81％）。甚至有些後遺症大多在2至3週後才出現，也可能在2天之內就即已發生。

▲縱使在火場倖存，吸入濃煙依然可能造成嚴重後遺症。（圖／取自免費圖庫Pexels）

F. 趁早搶救才能有救

即使22%從火災救出來的人，已有煙霧吸入性呼吸道傷害（Smoke Inhalation Injury）。而這些火災倖存者，若有呼吸道傷害，沒有及時發現和治療，至少也會有30%機會死亡。

所以，早給氧氣、提早體液灌輸，提早插管、早點用藥（類固醇、抗生素、噴霧器的腎上腺...）、如果一氧化碳中毒嚴重，記得妥善提早運用高壓氧......

看到了嗎？火災後的傷害，只有提早治療，才能減災，才能及時減少後遺症！

由衷祝福：

所有火災後的吸入濃煙造成傷害的患者，早日康復！

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