▲邁向「新常態」及「減重症」生活，為目前所追求之目標。（圖／記者林敬旻攝）
●林庭瑀／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所博士後研究員
●張維容／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所博士後研究員
●范橋芯／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所研究生
●許辰陽／台灣大學公共衛生學院公共衛生碩士學位學程兼任助理教授
●陳立昇／台北醫學大學口腔醫學院教授
●陳秀熙／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所教授
在Omicron多元而高傳播的特性下，台灣近期確診個案及匡列接觸者居隔人數均持續增加，如此造成部分衛生服務及社會基本工作中斷，影響生活運作與醫療能量及資源配置。為了能維持各行業新常態生活，並兼顧醫療能量正常運作、重症減害，就必須有新策略，此為本文關注的重點。
Omicron國外流行經驗
在目前以重症減害為目標的情境下，利用近一個月全球32個國家資料分析，發現ICU重症使用率與致死率呈現高度相關性（圖1），而其中台灣處於32個國家中ICU使用率及致死率較低的國家，與澳洲、紐西蘭及日本屬於同類，而像是英國及芬蘭則屬於ICU使用有在控制內但致死率偏高，然而ICU使用率及致死率與各國NPI防護、快篩及醫療量能的配置息息相關，無法以其他國家的軌跡推論台灣或是進行直接的比較。
▲圖1：ICU使用率與致死率（4/1～4/24）。（圖／陳秀熙教授團隊提供，下同）
▲圖2：英國、日本、韓國及紐西蘭的流行曲線、住院率、ICU使用率及致死率。
若以英國、日本、韓國及紐西蘭的流行曲線、住院率、ICU使用率及致死率進行剖析：首先由英國自然感染情形及預警曲線推估，英國於1月達到疫情高峰後住院率、ICU使用率及致死率維持在定值，隨之在3月後下降，而近期住院率、ICU使用率及致死率有再度上升之趨勢，主要原因可能是英國在面對Omicron變種病毒之下，逐漸減少輕症及無症狀個案的通報，以避免過度佔據ICU及醫療資源，進而達到經濟的優質化曲線。而從日本及韓國的經驗也可以看到在疫苗大流行期間，住院率、ICU使用率及致死率有上升的趨勢，與英國有相似的曲線。
而影響各國ICU使用率及致死率差異的因素中，年齡為一重要影響因子，以台灣、香港、韓國及紐西蘭為例，台灣此確診年齡集中在20～29歲，而在70歲以上的比例僅有3%，其追加劑達約六成，可解釋部分的保護力；而香港則由於其長者的低基礎記及追加劑接種率，造成70歲以上的確診比例為台灣四倍，達到12%；而韓國則介於台灣及香港之間，70歲以上占比為8%；最後在紐西蘭的部分，可發現其長者疫苗追加劑施打率超過九成，而長者的確診比例與台灣相近，此亦可說明台灣長者在除了疫苗外，個人NPI防護及減少移動在降低感染上確實有所效果。
Omicron防疫新思維
基於疫苗及自然感染所帶來的群體免疫力，目前全球疫情持續趨緩，然而由於Omicron快速且多元傳播，每日全球確診數仍是相較Delta時期多出許多，因此即使致死率由Delta時期的14‰大幅下降至Omicron時期的3.4‰，仍會產生許多死亡個案。進一步計算Delta變異株自去年入侵全球後，已於去年7至12月造成1,479,882例個案死亡，然而比照目前Omicron特性及流行趨勢，預估將會產生1,357,865名個案死亡，兩個時期死亡數目仍是非常接近，因此防疫應強調採取以減少死亡為目標的Omicron防疫措施，持續強調以致死率作為重要的預警值。
台灣目前致死率（0.6‰）相較全球（4‰），仍處極低的數值，須以提升追加劑施打為目標，降低感染、重症及死亡風險，依台灣疫苗施打及感染情形分析施打追加劑預防感染之效益，結果顯示施打追加劑，加上NPI對於中症預防效益為77%（95%信賴區間：72%～81%）、重症83%（95%信賴區間：71%～92%）、死亡87%（95%信賴區間：78%～96%）。然而由於各年齡層之間NPI程度不同，再調整完年齡別感染率之後，疫苗預防中症的淨效益為50%（95%信賴區間：39～60%）、重症70%（95%信賴區間：50～84%）、死亡79%（95%信賴區間：59～91%）。
雖然施打第三劑疫苗能有效預防感染，仍有少部分已施打第三劑疫苗者可能感染COVID-19。丹麥近期研究指出BA.2感染者病毒量甚至較BA.1感染來得高，若接種疫苗BA.2感染者Ct值約27，但若未接種疫苗，BA.2病毒量大幅上升（Ct值達25.4）。儘管BA.2傳播風險較高，但只要家戶成員有施打三劑疫苗，均可降低BA.1之感染風險達35%及BA.2之感染風險達20%（Lyngse et al., medRxiv, 2022）。
依據過往資料推算，從確診病人Ct值隨隔離時間變化，可以看出施打第三劑疫苗相較於未施打第三劑者其病毒量下降速度更為快速，進一步以Ct值25作為是否具傳染性之標準（Ct值＞25傳染力極低），施打第三劑疫苗者在感染後5天Ct值＞25的比例高達98%（圖3），然而此時未施打第三劑疫苗者（僅施打基礎劑）Ct值＞25的比例僅有90%，仍有10%具傳染力。若以嚴格標準Ct值＞25的比例需高達98%來看，未施打第三劑疫苗（僅施打基礎劑），需到第10天才能達到標準。因此建議對於輕症個案，若已施打追加劑，則能縮短確診後隔離時間至5天；若未施打追加劑，則應維持10天隔離期。
▲圖3：Omicron確診病人Ct值大於25比例隨隔離時間變化（研究團隊推估）。
美國因應Omicron變種居家隔離指引
美國是如何在疫情肆虐下，仍維持新常態生活？主要就是透過精準的居家隔離政策，以達到經濟與防疫策略之間的平衡。針對確診者部分，推崇以五天的居家照護，並透過配戴口罩與避免與同住者接觸，以防止家戶內感染，而於解隔前，無論是否出現症狀，都須要進行快篩檢測。另外，針對症狀加劇者，則建議延長隔離時間至10天（圖4）。
另外，針對密切接觸者部分，亦提出以疫苗狀況、自然感染的情形進行精準的分層，針對過去未確診且無施打第三劑者，實施居家隔離五天，並於解隔前進行檢測；過去未確診但已施打三劑者，如未出現相關症狀時，無須進行隔離；如出現症狀者，則比照未施打者，進行居隔五天。最後，針對過去90天內曾經確診過，相當於已施打追加劑者，放寬居家隔離的限制，而於解除隔離後，仍提醒民政需要維持警覺，持續配戴口罩與避免與重症者接觸等，以防止暴露於高病毒量的空間，避免感染重症。
▲圖4：美國因應Omicron變種居家隔離指引。
Omicron精準居隔
而台灣在面對Omicron多為輕症及無症狀的情境之下，提出居家隔離「3+4」方案為追求流感化的里程碑，我們以此方案進行推估，若以匡列居隔20萬計算，若是無任何居隔及快篩措施，將遺漏6,400例症狀個案，而若居隔3天並搭配快篩措施，遺漏確診個案下降至2,662，若針對施打已施打追加劑者，則遺漏確診個案數更下降至1,414人。然而若將居隔天數延長至5天、7天及10天，遺漏確診個案數差異不大，進而以重症人數為指標，無任何居隔及快篩措施，將遺漏重症個案6名，若居隔3天並搭配快篩，則可下降一半的遺漏重症個案數，加以施打第三劑則可降低至1名。因此，三天居隔加上快篩，相較於無居隔措施，可有效下降遺漏重症人數，且三劑疫苗施打者更可減低重症遺漏人數 （圖5）。
▲圖5：Omicron 精準居隔。
Omicron精準醫療能量調整
在面對Omicron輕症居多，但仍有極少數族群會進展至重症甚至死亡情形，住院率及住院重症率及重症致死率為重要指標。而各國也依其醫療能量不同，調整該指標，各國住院率平均約為5.6‰，住院後重症率為8%，重症致死率為50%。而進一步分析各國住院後重症率與族群死亡率關係，如圖6所示，紐西蘭屬低族群死亡率及低住院重症率國家（左下），疫情控制佳。然而住院重症率低，但死亡率高的國家，包含丹麥、英國、芬蘭及義大利等國家，可能原因為住院人數過多，佔據醫療資源，導致醫療資源未精準分配，無法有效利用資源達到重症減害。再者，住院重症率高及死亡率高的國家為美國（右上），主要原因為美國各州差異甚大，部分地區有嚴重醫療資源不足之問題，導致住院病患無法受到妥善醫療照護進而進展至重症，甚至死亡。台灣應避免從低住院重症率及低死亡率（左下）走向高住院重症率及高死亡率（右上）。未來台灣應考量本國醫療量能控制適當住院率，精準分流輕症住院率以維持低族群死亡率。
▲圖6：各國住院後重症率與族群死亡率關係。
為達到最佳化精準醫療能量調整，Omicron疾病進展及照護尤其重要。然而面對Omicron輕症化及疫苗施打有效防止住院及重症感染，目前感染個案大多以無症狀或輕症為主，其中輕症個案中，仍有部分高風險族群可能進展為中症，而中症個案也可能發展為重症。為預防後續重症及死亡人數增多，目前台灣首要目標除了藉由疫苗施打下降重症及死亡率外，應達到以下兩目標：
(1)精準評估輕症中須住院的高風險族群，避免該族群進展為中症或重症；
(2)針對中症住院患者，使用抗病毒藥物治療，避免疾病進展為重症。
有效預防Omicron重症及死亡三大因素如下：
(1)施打疫苗狀態：大部分確診個案為無症狀或輕症
(2)精準調整醫療能量：應利用居家監測及藥物，對於醫療能量進行精準調整
(3)考量個人特性：制定兒童、年長者及共病症族群的防疫措施
優質化雙向防疫
如何同時達到「新常態」及「救重症」，為台灣目前所追求的優質化雙向防疫，我們進而提出以重症／確診為優質化防疫指標（圖7）。重症率太高，可能由於重症人數增加，因而導致死亡上升，無法達到減少重症之目標；而重症率太低，則可能代表有過多的輕症及無症狀確診，進而影響醫療照護能力，過度匡列居隔也可能影響新常態生活，圖8則是目前台灣中症率及重症率監視情形，如何配合政策，讓重症不增加之下，居隔匡列更為精準，達到優質化雙向防疫，回到新常態生活，為目前所追求之目標。
▲圖7：Omicron優質化雙向防疫。
▲圖8：台灣Omicron中症率及重症率。
優質化雙向防疫Omicron防疫新思維，主要是強調「維持新常態」及「有效控制疫情」兩者的平衡，因為無論是「防疫措施緊縮」或是「與病毒共存」這兩個極端皆不是台灣所想要的，而優質化雙向防疫概念是讓重症降至最低，透過精準非藥物介入、精準居家隔離及疫苗施打減低免疫保護力不足族群感染，而由於疫苗施打與否會影響感染後續產生重症或高病毒個案的情形，仍需進行重症監視並評估住院及ICU需求量，如何以疫苗爭取時間，在民眾適應輕症後以流感化藥物治療方式，逐步走向從世界大流行至地方流行社區流感化。
參考文獻
Lyngse FP, Kirkeby CT, Denwood M, Christiansen LE, Mølbak K, Møller CH, et al. Transmission of SARS-CoV-2 Omicron VOC subvariants BA.1 and BA.2: Evidence from Danish Households. medRxiv. 2022:2022.01.28.22270044
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我們想讓你知道…如何同時達到「新常態」及「救重症」，為台灣目前所追求的優質化雙向防疫，或許應以重症／確診為優質化防疫指標。