幼兒餵藥案　臨床檢驗和法醫毒物檢驗目的大不同

▲ 台大醫院兒童急診科主任曾偉杰建議，第一線醫師若看到報告疑有微量毒藥物暴露／殘留的個案時，先通報家防中心，並立即請檢驗科保留檢體，後續轉介給有質譜儀的實驗室複驗。（圖／記者洪巧藍攝）

● 曾偉杰／台大醫院兒童急診科主任

有朋友問，如果是我們兒急或兒少保護中心，遇到近期的新北幼兒園餵藥案這樣的個案，會如何處理或建議怎麼做？

最重要的是：第一線醫師若看到報告疑有微量毒藥物暴露／殘留的個案時，建議先通報家防中心。但下一步，應立即請檢驗科保留檢體，後續轉介給有質譜儀的實驗室複驗，以確認真相。

首先要強調的是，這次事件的真相，還需要調查與專家們的幫忙，現在實在無法定論。這裡謹跟友人們分享我們兒保中心的經驗，這類個案的處理流程，以及跟毒物科老師學習到的知識。

我們兒保團隊，過去確實經手過好幾個初檢報告疑有微量毒藥物的個案（院內、外都有）。第一線醫師看到報告時，我們會建議先通報家防中心。下一步，我們會轉介法醫所／毒物科老師實驗室，以液相質譜儀做確認；同一時間或檢驗結果出來後，還要請臨床醫師確認個案的用藥史，是否可能造成交叉過敏反應（cross reaction）。綜合這些科學證據、正確地判讀，才能確認是否真的有毒藥物的議題。

▲ 第一線醫師看到初檢報告時，會建議先通報家防中心，接著得透過重重的科學證據，才能確認是否真的有毒藥物。（示意圖／記者姜國輝攝，非指涉當事人）

先前台大兒保中心曾協助中部處理一個案例。家長覺得嬰兒近來比較嗜睡，懷疑保母餵藥，初檢也是檢出phenobarbital （3μg／mL）。該院急診醫師立刻照會兒保團隊，兒保醫師也立刻與我們兒保團隊和毒物科老師聯繫並即時討論，後來將所有檢體都送至台大複驗。證明是偽陽性（一開始的檢驗數值低於最低定量極限，報告應判讀為雜訊或意義不明，而非判讀為陽性）。該醫院的醫師也分享，後來有次幫誤食lorazepam的孩子做檢驗，結果又驗出phenobarbital的偽陽狀況。

有了這次經驗後，法醫所／毒物科老師便常叮嚀我們，臨床檢驗和法醫毒物檢驗的目的不同， 臨床檢驗是為了快速診斷治療病人， 法醫毒物檢驗是為了論罪（本案中是要找出是否有被餵藥），所以法醫毒物是絕對要避免任何錯誤（type I error）。

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判讀藥物檢驗數值　以下三點要問清楚

（1）檢驗方法為何？目前國際公認標準藥毒物檢驗方法應該是氣相層析質譜儀或液相層析質譜儀檢驗方法。台灣大部分醫院的檢驗方法無論是TDM（therapeutic drug monitor）或是濫用藥物篩檢，多使用免疫分析（immunoassay）方法，此方法是利用藥物結構上的特徵來進行反應，所以很可能會有偽陽性或偽陰性。如果藥物是醫生自己開立的，表示在檢驗前，我們就知道此病人有使用此藥，則使用免疫分析（immunoassay）就沒有什麼問題，應該不會有偽陽性；但如果我們不知道病人有用什麼藥，只懷疑他有用藥，則使用免疫分析（immunoassay）作為病人是否有使用該藥物的判斷就不一定正確。有些檢驗的仿單會載明有使用哪些藥可能會造成偽陽性的狀況，但要注意會產生偽陽性的不是只有仿單上註明的藥物， 血清或尿液都不是純物質，其中很多物質都可能造成免疫分析（immunoassay）偽陽性。

▲ 台灣大部分醫院的檢驗方法多使用免疫分析方法，此方法是利用藥物結構上的特徵來進行反應，所以很可能會有偽陽性或偽陰性。（圖／新北市衛生局提供）

（2）該方法的最低定量極限（LOQ），任何檢驗都會有極限，即使是質譜儀也不例外，若低於或非常接近該檢驗方法的定量極限，測到的有可能是背景雜訊而沒有意義。一般而言，液相層析質譜儀或氣相層析質譜靈敏度都比免疫分析（immunoassay）靈敏10倍到千倍以上，也就是說如果免疫分析（immunoassay）的LOQ是1μg／ml， 則質譜儀靈敏度可能可達0.1～0.01μg／ml，甚至更低。

（3）所有的檢驗結果，即使是用質譜儀檢驗出來的結果，都需要配合臨床的合理懷疑， 也就是必須要有正確的檢驗和配合臨床診斷， 才不會造成誤判或誤解。

整理請教老師的個人筆記

（1）該檢驗報告用的是EIA（Enzyme Immunoassay），標註範圍 15～40μg／mL，是TDM（therapeutic drug monitor）的方法。用EIA本來就有特異性的問題（會有cross reaction），而且血清不是純物質，有一定的background，檢驗一定會有數值（一定會有noise）。尤其在該檢驗數值已經低於檢驗標註的檢量線範圍時，在判讀上更要小心。

（2）頭髮部分，技術上可以檢驗，但若要訴諸法律上的「證據」時，可能仍有些爭議，但這部分超出我們兒少保護需要理解的範圍， 屬於法庭上的問題。

▲ 第一線醫師若看到報告疑有微量毒藥物暴露／殘留的個案時，建議先通報家防中心。（圖／記者林悅翻攝）

因此，第一線醫師若看到報告疑有微量毒藥物暴露／殘留的個案時，仍建議先通報家防中心。但下一步，應立即請檢驗科保留檢體，後續轉介給有質譜儀的實驗室複驗，以確認真相。

● 本文獲授權，轉載自「曾偉杰」臉書。以上言論不代表本網立場，歡迎投書《雲論》讓優質好文被更多人看見，請寄editor88@ettoday.net，本網保有文字刪修權。