美國直擊》紐約疫情嚴重崩壞 台灣要做最壞的打算

● 張凱銘/內科醫師,現於紐約市公立醫院受訓。

我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會做美國感染科次專訓練。

目前紐約災情慘重,我所在醫院確診加疑似病人就超過100人,我這段時間都在顧加護病房(ICU),因此對於重症新冠肺炎病患的照顧也算有心得。

我至少照顧過超過20位以上的住院病人,因為在加護病房的關係,大部分病人都插管。到目前為止,我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療的實戰經驗。

因為台灣目前防疫做的非常好,多半輕症或無症狀隔離,但是我們隨時要準備,如果已經是社區流行,那作為醫生該如何照顧這些病人。

因此做個簡單的分享與教學,所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或專科護理師(NP)為主。

但我要說,很多證據都不斷更新,以下是盡量有所依據的臨床處理方式,引用資料就不一一列舉,有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念,也許就沒有多加說明。如造成閱讀上不順暢,也請多多包涵。

大爆發前有空窗期 許多人已感染但沒篩檢

流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史,畢竟沒有大規模社區感染。但是,我要提醒的是,如果有天已經大流行,旅遊史可能不是那麼重要了,懷疑就該驗。

之前美國疾管中心(CDC)一直很在意旅遊史而不隨意驗,結果後來發現根本大流行已經來不及了。

在大爆發之前,可能會有一個空窗期,就是很多原本我們以為低感染風險,而沒有驗到的人,他們其實已經可能被感染。此外,年輕人或沒有病史病人也非常多,這是在過去醫院前所未見的。

在美國,輕症就算陽性也不會住院讓他們回家,所以我所看到的是真正的病人。我們已經擴充非常多病房了,但是病人真的很多,感染力真的很強,要小心!至今我們已經有三個住院醫師中獎了。

▲紐約市布魯克林醫院中心(Brooklyn Hospital Center)的檢疫團隊人員。(圖/達志影像/美聯社)

許多病人味覺失調 潛伏期平均5天

臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀,還常有拉肚子等腸胃症狀。我要特別提醒,很多病人會有「味覺失調或消失」的症狀,這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題,但是一定要注意,這可能是一個sign就該檢驗。

此外。有些病人會表達胸痛,不一定就是很嚴重的心肌炎(myocarditis),就純粹是無法解釋的胸痛。但還是會建議驗一下心肌酵素(CPK/Trop)。

這個病毒的潛伏期,根據我看到的文獻,大概平均是五天多,當然最長可能兩個禮拜。不過,我現在講的是一個常態分佈的結果,你要算到最嚴苛標準,也許就兩個禮拜,但是平均還是五天多。所以,你如果有接觸史,過了一個禮拜還是沒發病,你大概就安全了。

▲依據紐約醫師經驗,新冠肺炎病毒潛伏期平均五天多。(圖/路透)

抽血會遇到的情形

抽血:CBC(全套抽血檢查),不一定會leukocytosis(白血球數過高),反而容易lymphocytopenia(淋巴球減少) and or thrombocytopenia(血小板低下),常transaminitis(肝臟酵素升高)(GOT/GPT高)。

我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。

基本的血液細菌培養,愛滋病毒檢查,尿液退武軍人桿菌及肺炎鏈球菌抗原檢查(blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia),最好也住院時驗一下排除其他問題。

另外,有觀察到很多人procalcitonin(前降鈣素)一開始低,之後高起來,但不代表一定是bacterial superinfection(細菌重複感染),目前原因不明。

▲新冠肺炎病患X光(右)。(圖/胸腔內科醫師蘇一峰提供)

肺部明顯兩側蔓延 不用特別CT掃描

影像:CXR(胸部X光) bilateral infiltrations(雙肺浸潤)。

相信大家一定常常不知道病人什麼問題,但是看到CXR有點白白髒髒,就當肺炎收進來,打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。

我要說的是,這些COVID住院病人,不會只是CXR微微白白髒髒,而是一看就是明顯兩側蔓延。

在我住院醫師期間,真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的,現在我幾乎可以看到CXR就診斷。

至於CT chest(胸部斷層攝影)雖然比較清楚,但是我認為不需要,因為大部分CXR就很明顯了,加上抽血上述markers等等,就算PCR還沒有等到,就可以很有把握診斷了,安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒,浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到)

▲紐約市中央公園搭建「野戰醫院」對抗新冠肺炎疫情。(圖/路透)

血氧差的病人可以臥趴

氧氣治療方面:如果有喘或缺氧(SOB or hypoxia),當然要監測血氧百分比(O2 sat)。

一開始nasal cannula和simple mask,下一個nonrebreather mask,中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC,你就要趕快插管(early intubation)了!因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險

而且COVID病人血氧掉或快速惡化(desaturation or decompensation)進展真的非常快!sat keep不住就要趕快插管(early intubation)。

另外,不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療,如需支氣管闊張劑,可以用MDI手壓的pump。

另外,ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好,病人一prone血氧真的會稍微提升,有些病人甚至沒有被插管的,血氧稍微差一點的,我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。

很多插管病人我們也會給他prone,我看討論串好像台灣不是很喜歡prone,因為很耗費護理師人力。不過至少我在我們醫院,我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢,其實美國醫師工作也是很辛苦的。

▲沒有被插管的病人,如果血氧稍微差一點,可以叫他們趕快臥趴。圖為紐約市中央公園「野戰醫院」。(圖/路透)

類固醇壞處大於好處

藥物治療:

1. 我知道很多診所喜歡開類固醇給「感冒」的病人,但是絕對要避免,因為類固醇有延長viral shedding(病毒剝落期)的副作用,之前在MERS等病人的研究,也是類固醇壞處大於好處,因此使用類固醇除非是有其適應症(indication)才用(例如:敗血性休克(septic shock)等等)。

2. 高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助,因此如果LFT、CK允許,可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。

3. Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表,確定沒用。

4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(氯化奎寧)(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒。使用藥物前,一定要EKG,如果QTc>500就不要用。

我們醫院現在不加azithromycin(抗黴漿菌藥物日舒),因為兩個一起用會延長QTc,就有致死案例。

對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好(編:氯化奎寧+抗黴漿菌藥物日舒),但是我保持保守態度,那個研究病人量很少(n=36)(編:指樣本僅36人),而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限。但是因為in vitro(人體外研究)有效,我們還是會給病人就是了!

▲法國曾發布跟「奎寧」有關的研究,但樣本僅36名。黑線是未使用藥物;藍線是只用奎寧;綠線是奎寧與抗生素使用效果。(圖/翻攝法國 O' Bon Paris臉書)

用hydroxychloroquine(氯化奎寧)之前最好先驗一下G6PD deficiency,因為可能蠶豆症hemolysis(溶血),但機會不高,可以再等G6PD結果前就使用藥。

新冠肺炎似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection(合併感染),所以還是要驗一下flu(流感),但是如果flu negative也不需要給tamiflu(克流感),因為對新冠病毒無效。

除了病毒還常bacterial superinfection(細菌雙重感染),所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素,macrolide or levofloxacin擔心prolong QT,所以我們醫院現在給doxycycline(強力黴素)。記得驗一下Urine Legionella,因為跟新冠肺炎一樣,都常有腸胃症狀。

5.Remdesivir(瑞德西韋)在美國第一個病例,就是靠這個治好的,各國都在臨床試驗中,我個人很看好,我們醫院也要開始實驗這個了。

6.日本藥favipiravir(法匹拉韋)聽說也很成功,但是因為我在美國比較不熟。

7.很多COVID病人為什麼這麼sick?明明年輕人,卻full blown ARDS(急性呼吸窘迫症候群),比老人更嚴重,因為很多是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群)的關係。

所以,IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab,本來治rheumatoid arthritis(類風濕性關節炎)的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中,可以抽血IL-6監測。聽說MGH麻州總醫院(哈佛教學醫院)用tocilizumab,而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。

▲中研院成功合成純度達99%的「公克級」瑞德西韋。(圖/翻攝中央研究院)

是否實施CPR?可事先與病人討論

Code status:新冠肺炎大部分還是胸腔性疾病,很多就是插管呼吸器ARDS mode(急性呼吸窘迫症候群)來治療,因此插管是很重要的環節。

但是,有些運氣不是很好的病人,多重器官衰竭等等,突然coded需要CPR的情況,這對醫療團隊來說是暴露極高風險,甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR(不施行心肺復甦術),這不代表就要DNI(不插管),該插管還是要插管,但是真的不幸心跳停止,要量力而為。

▲紐約西奈山旗艦醫院醫護人員被迫穿上垃圾袋當隔離衣,最後釀成醫護人員確診病逝。(圖/翻攝自希拉蕊臉書)

點滴線延長出房間 護理師不用進出病房

醫院管理:至少在紐約,我們的物資設備都輸台灣很多,也嚴重不足,不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發,做個借鏡。

現在醫院幾乎都是新冠肺炎病人,也不可能一人一間病房了。因此直接把新冠肺炎病人直接放在同一間房間,反正都得病了,也不怕被感染了。不過,還是建議最好病房的門是有窗戶的,至少從外面看進去可以知道病人好不好

而且就我剛剛所說,病人原本可能好好的,就突然血氧掉、非常喘、需要趕快插管,每個住院病人真的像未爆彈。

另外,ICU病人因為常常有很多pump點滴,護理師要一直進出,隔離房不方便穿脫PPE,可以考慮直接把pump放在房間外面,點滴線延長出去就好。這樣如果護理師要調鎮定劑或升壓劑(sedation or pressors)等等,就可以不用進入房間更改設定。

若台灣確診破千 需調整防疫策略

國家防疫:現階段台灣防疫做很好,還在containment(包圍)的階段,就是把最有可能的人抓出來隔離。但是,對於平均每個個案的隔離成本很高,國家也很不容易控制。

目前台灣有兩百多的個案,但是某天要是慢慢累積好幾百個病人,甚至破千,我們也許就要調整策略。

因為把全部只要是陽性的病人,都抓到醫院關,那是不可能的。台灣沒有那麼多的醫療能量,也不能這樣浪費。

而且輕症染病的病人,要多久PCR會轉陰性,我還沒看到研究統計出來,應該也很少人會做這樣研究。因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的,就好像今天得influenza A,如果不太嚴重,也是讓病人回家,病癒就是病癒。一般醫師也不會再重複flu swab。

同樣,如果有C.diff病人,把PO Vanc的療程吃完,沒有再拉肚子,你也是當作好了,不會再去驗糞便。

個人覺得,台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計,發表研究。

▲醫師認為,把所有陽性病人都抓到醫院關是不可能的,台灣沒有那麼多的醫療能量。(圖/路透)

防疫採拖延戰術 避免病患超過醫療負荷

我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪,個人覺得這篇寫得不錯,裡面他就有寫到,目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力,他說猜測大概三週。

至於已經得過COVID的病人,之後會不會再重複感染,他是覺得應該是不會。也就是,現在所有的防疫工作,就是在爭取時間,讓疫苗可以製造出來,讓群體都可以有保護效果。

現階段幾乎所有的國家都大爆發,就不可能像台灣還在containment(包圍)的防疫階段。因為你要假設所有人都有可能是病人,那能做的就是「緩和曲線」(flatten the curve),我覺得這個概念相當重要。

基本上就是「拖延戰術」,減少不必要的社交和聚集,要維持社交距離(social distancing),不必要的商業活動要停止,電影院、酒吧、夜店要關,餐廳只能外帶等等。這可以避免加速接觸感染,讓病人增加量不要這麼快,一下超出醫療能負荷的數量,避免醫療崩壞。


▲若拖延戰術成功,醫療資源就能消化新增病例。(圖/翻攝張凱銘醫師臉書,資料來源:美國CDC)

很多國家都在這麼做了,目前聽起來表現比較好的國家,像是南韓,雖然他們一開始防疫沒有做好,導致非常多人得病,但是經過大規模檢驗,還有避免出門要待在家等等,目前疫情也有和緩的趨勢,算是亡羊補牢,也不是不行。

台灣目前表現全球數一數二,但是我們總是要做最壞的準備跟打算。

後記:紐約疫情已崩壞

沒想到一下就寫這麼多,這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享。

目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞,但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後,相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考,實際上也不完全是壞事。

你問我會不會怕?我每天也是提心吊膽的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身體狀態,但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已,也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班,取消我們的門診等等。

我都盡量多休息,有時間就睡覺,保持免疫力。現在在醫院,其實也是看到很多恐慌的面孔。我們醫院是公立醫院,平常病人多為社會最底層的人,吸毒的、遊民的、酗酒的。總之各種問題,台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。

不過最近因為新冠肺炎病人大爆發,我發現很多可能社會上的一般人或中產階級,他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了。這時候,醫護站起來照顧他們,治療他們,讓他們免於恐懼,這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候。

因為我們平常的訓練,就在這時候派上用場,也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著,其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著,也真的很好。

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