● 單驥／國立中央大學終身榮譽教授、APIAA院士
近日有關全民健保費是否應漲之事，引起很大注意。媒體如《健康2.0》亦以「健保費明年漲定了！費率2案並陳，小家庭負擔大」為題報導。
現今，健保是否應漲，相關的爭議不少，如《經濟日報》10月21日社論是以：「政府在健保上真的已經盡了節流之能事嗎？……衛福部在支出面並無大幅改革，竟連對一些開源的建議也看不上眼。」等問題為討論重點。
政府「挺」健保 實質負擔卻減少
除此之外，在現今健保費用支出日增，但政府實質的法定負擔比例卻呈下降現象，而其產生的差額，就要求漲全民的健保保費，且更有甚者，若此例一再重演，將變成一個「慣例」與「惡例」，政府挺健保的承諾也終將不復存在矣。
本文現擬從健保經費收入中，原政府應負擔（至少在馬政府時期及其之前扁政府都依規定負擔），而現今政府實質上卻不再充足負擔的部分，來論述其現今主張漲全民健保保費的合理性。
▲針對政府有意調漲健保，作者認為，政府應先補足長期未補足的「應負擔健保經費」，再談健保是否調漲。（圖／記者呂佳賢攝）
依健保法第3條第1項的明文規定：「政府每年度負擔本保險之總經費，不得少於每年度保險經費扣除法定收入後金額之36%。」而目前蔡政府執政後，就力圖從上述第3條所述：會計上的「保險經費」及「法定收入」這兩個「巧思」入手，來達到政府減少經費負擔的責任。
現先簡單列出公式，政府應負擔健保經費＝〔保險經費－法定收入〕×36%。
就「政府應負擔健保經費」而言，現今政府權責單位在計算時，是設法把上述公式裡的「保險經費」金額不當地縮小，故可降低政府應負擔的金額。舉例而言，若健保的經費（在扣除法定收入後）為100億元，那麼，政府就須負擔36億元，且須編列在年度經費預算中。
但若政府設法把上述健保的經費（在扣除法定收入後） 100億元，不當地降為90億元時，則依36%的法定比例，那麼政府只須負擔32.4億元。如此一來，政府實質的負擔比例就悄悄地降為32.4%，即可達成少付3.6億元的「政策」目標。
全民變相承擔政府應付的健保費
然而這政府本來「應付」但現在「少付」的3.6億元要誰來付呢？原來是由健保安全準備先行填補，等到安全準備用罄之後，就像當今健保的財務窘境，我們的權責機關開始訴求全民漲保費，也就是改由全民來承擔。
具體而言，就技術面來說（這或也是絕大多數百姓不清楚的），如何將「保險經費」不當地縮小呢？依健保法第2條第5款「保險經費」是指〔「保險給付支出」＋「應提列安全準備」〕，前者「保險給付支出」是已經既定的事實、難以改變，而後者「應提列安全準備」就很有操作空間，政府就能夠設法改變，如何改變呢？
現今，政府試著模糊與健保「安全準備」有關的規定，也就是健保法第76條，把健保法第76條第2項「收支短絀（它是負數）」混淆再代入同條第1項的「收支結餘(它是正數)」中，以負數打消正數後，故能有效地減少一大筆總經費。如同上述舉例說明的100億元，而此就能減為90億元，之後，更能如上述的說明，讓政府的法定負擔減少3.6億元，此其「巧思」之一。
由於這部分的技術性大，絕大多數百姓是弄不清楚的，現將政府應負擔費用的公式及相關計算上所發生的「巧思」，列於本文的附註中供參考。
上述兩個「巧思」中的另一個巧思，就是第3條中「法定收入」的項目再予限縮，特別是法定收入中有關政府應付的部分，如此一來，就更能達到政府少負擔的義務（任務）。
▲除了萊豬進口議題，健保也是衛福部長陳時中手上的燙手山芋。（圖／記者屠惠剛攝）
另外，權責單位為了減輕政府負擔健保法定經費，善用健保法施行細則第45條新增了第1項第2款「其他法律規定」之補助款項；在此一修正之下，如：「原住民健保費、65歲以上離島地區居民健保費、中低收入戶健保費、70歲以上中低收入戶老人健保費、中重度身心障礙者健保費、中低收入戶18歲以下兒少健保費，以及受僱者育嬰留職停薪期間政府補助原由雇主負擔之保險費」等7項，這些原由政府補助的保險費，自民國105年之後，則依新修定的「細則」規定，均可列入政府「已負擔保險費」，政府可不再依往例負擔，故能順利達成實質減輕政府負擔的政策目的。
換言之，若上述這些原行之多年，應回歸所屬社會福利或救助制度之預算來支付其健保保費，假設合計為2億元時，現依「新」實行細則規定，則將進一步下修政府負擔的健保經費，以上述例子來說（每100億元的健保經費），政府實際承擔健保經費將再降為30.4億元（即32.4再減2億元，故可再降為30.4億元）。
由上述的說明可知，近年權責單位未依健保法規訂定，計算政府應負擔健保經費，其不足款如滾雪球般逐年擴大，嚴重影響健保財務健全，同時也將加速促使110年安全準備餘額降至0.4個月，產生調漲健保費率的巨大壓力。
補足應付款項 就無須調漲健保
陳時中部長在今年11月23日回答民進黨立委林楚茵質詢時表示：「主計處自104年起已逐年編列經費，補足新台幣600多億元的缺口」。其實根據目前已可查證的資料是，當年，行政院主計總處不當引用健保法第78條來計算「政府應負擔健保經費法定下限」，也是未遵循健保法第76條「第1項」規定來計算102年度及103年度之政府負擔經費，經建議修正後，馬政府從善如流，即於104年度預算中，撥補102年度差額192.57億元及103年度差額297.36億元，共計撥補差額489.93億元（約490億）。
▲衛福部健保署外觀。（圖／記者呂佳賢攝）
此外，屬於健保法施行細則修正案所衍生的經費問題，由於104年12月15日修正案的第45條條文，不當溯及自104年1月1日施行，已違反「不溯及既往」之法律原則，因此105年12月23日修正該施行細則，改為自105年1月1日起施行；藉此重新依該施行細則計算104年政府應負擔健保經費法定下限（36%）的不足款時，已經修正並且撥補馬政府時期於104年度的差額116.01億元。
故上述陳部長所說的600億元缺口，應是指馬政府時期的490億元再加上116億元；而屬於蔡政府時期的不足款，仍尚未撥補，若有誤，也請權責單位指正。
依健保付費者委員之估算，蔡政府於105至108年期間，政府實質負擔健保經費，未達健保法第3條規定的36%的部分，現今累計短缺約為487億元。
現今，若我們重新計算全民健保保險費率，如果把上述自民國105年開始新設的兩個「巧思」給關閉，要求政府，老老實實地依全民健保原本行之多年的辦法來提撥全民健保的經費時，則依健保付費者委員共十三個勞、資團體（如工總、商總、全國漁會及農會、全產總等團體）的估算，民國110年的安全準備將可再提升至2.3至2.5個月，如此一來，費率仍然適足，是沒有必要再要求漲全民每月的健保費率了。
【註解】
我們可以進一步列出公式，再說明如下：
(1)政府應負擔健保經費＝〔保險給付支出＋應提列安全準備－法定收入〕×36%
而上述「應提列安全準備」的來源，是明定在健保法第76條第1項，共有「1.收支之結餘、2.滯納金、3.安全準備運用收益、4.菸、酒健康福利捐、5.其他收入等5款內容」(加項)。
(2)相對地，在同條第2項規範「安全準備」的用途在填補「收支短絀」(減項)。
(3)健保法第76條「第1項」與「第2項」加減項是分別列示，各自區隔、不能被混淆。
(4)另值得注意的是：
計算政府應負擔健保經費的「應提列安全準備」≠「安全準備」，
計算政府應負擔健保經費的「收支結餘」≠「收支短絀」。
(5)若是把上述兩個原則混淆後，就變成現今：
政府把健保法第76條第2項「收支短絀(它是負數)」混淆再代入同條第1項的「收支結餘(它是正數)」中，故能有效地打消一大筆總經費(如同上述舉例說明的100億元減90億元後的「10億元」，之後，就能如上述的說明，讓政府的法定負擔減少3.6億元)，此其「巧思」矣。
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我們想讓你知道…在現今健保費用支出日增，但政府實質的法定負擔比例卻呈下降現象，而其產生的差額，就要求漲全民的健保保費，且更有甚者，若此例一再重演，將變成一個「慣例」與「惡例」，政府挺健保的承諾也終將不復存在矣。