● 黃韻如／教授，國立台灣大學醫學系教授暨防疫科學研究中心國際合作計畫主持人
● 鄭如韻／任職台灣大學防疫科學研究中心
以防疫黃金三角架構看台灣至今的防疫破口（上）
從 2021 年 5 月 15 日至今，中央流行指揮中心每日公布的本土案例都超過百例。各大輿論都在探討這一年多來，台灣哪裡出現防疫破口，才會讓疫情如此蔓延？
我們想要再次以防疫金三角的架構的「適應性治理」和「網絡夥伴關係」，來統整這一段時間的疫情變化，不論是政府新政策措施變動，或民眾該有的因應心理準備，希望能透過這些分析，讓我們共同度過 COVID-19 疫情升溫的難關。
這一篇雲論，我們將以中央與地方的防疫雙人舞角度切入。
▲ 圖為台北市萬華區爆出確診案例後進行大消毒。（圖／記者屠惠剛攝）
破口一：前瞻策略的「適應性治理」與「反應性滾動」的格局錯置
這一年多來，台灣所呈現出的超前部屬，與真正具有前瞻性的「適應性治理」仍有一段差距。
台灣的作法一直是針對疫情變動來修正防疫策略，我們可以看到政府傾盡心力地根據每天的數字變動，對策略進行滾動性調整，但數字反應的是過去式，未來的狀況可能會越來越嚴峻，如果追著過去，肯定無法應變未來。
而所謂的前瞻性「適應性治理」，是針對還未發生但有可能發生的狀況，利用系統性思考的方式進行沙盤推演。過去一年多，國際上各國的狀況和作為，都可以做為模擬的範例，而這段時間以來，我們看到的是不論在物資、量能、人力的盤點，或是跨領域的協調，都沒有真正就未來可能發生的問題，做前瞻性的部屬。
其中的因素，不外乎是缺乏居安思危的心態，或是太習慣於低本土病例的安穩，導致在過去可以事先整備的項目，並沒有在疫情穩定的這一年間得到充分妥適地安排。例如，在疫情相對安定之下，民眾或許認為疫苗施打沒有急迫性，但政府應該具備危機的思維，去思量萬一出現社區疫情突然爆發，在疫苗尚未取得的空窗期該如何因應。
我們認為，在面對大流行（Pandemic）的適應性治理，應該要將疫情防控視為國安問題，組織真正「政府總動員」的防疫治理網。
▲ 總統蔡英文與副總統賴清德出席國安高層會議。（圖／翻攝自賴清德臉書）
5 月 13 日蔡英文總統召開國安會議，而後的 5 月 14 日副總統賴清德在臉書上發文提出 5 大政府與民眾的合作重點：阻絕病毒於境外、中央地方通力合作、儘早診斷儘早治療、病人分類疾病分級就醫分流、防疫「打」「戴」「跑」，這些都是政府對外釋放出防疫層級拉高的訊號。
而這些政府高層的訊號，並沒有在過去一年多來定時地出現，行政院層級的跨部會團隊協作，也只有在 5 月 15 日早上因應雙北升三級警戒行政院所召開的記者會（及下午的指揮中心視察）和 5 月 20 日首開的全國防疫會議才終於出現。
在疫情遍地開花的當下，中央的高層級對疫情的戰略做沙盤推演和跨部會協調具有相當地重要性，如果沒有從行政位階上的高層級指令讓各部會同步調，那平行機關就會像是雙頭馬車般互相拉扯，讓地方首長無所適從，這也會對行政體系的信任度降低。
我們可以從華航諾富特一案略知一二，一年多來，防疫旅館的管理監督權責並沒有清楚地界定，在爆發群聚感染之後，衛福部、交通部、桃園市政府三方落入各說各話的尷尬。因此這次疫情的爆發，是考驗台灣行政體系的關鍵時刻，也暴露出台灣長久以來各單位不擅於橫向溝通缺乏系統性思考的問題。
在社區疫情爆發後的數天內，我們也逐漸看到中央和地方有別以往的作為。
在這些作為中，中央和地方合作形成的「網絡夥伴關係」，對於升溫的疫情、出現的破口，能提供什麼幫助呢？
▲學者指出，若各部會沒同步，將使地方首長無所適從。（圖／台北市政府提供）
破口二：界線模糊的中央地方「網路夥伴關係」
過去指揮中心對於疫情的控制、信息發布都是採取中心化（Centralize）的做法，這樣的做法，對於地方針對社區主動進行的公衛部屬，釋出了不歡迎的信號，彰化衛生局社區血清調查事件後所衍生出的「地方等待指揮中心指示」後才動作，就是一個很好的例子。
早在去年第一波 COVID-19 疫情發生時，公衛學者就開始擔憂社區傳播的風險，陸續提出調整篩檢方式的建議，但在 2020 年 4 月 28 日，指揮中心指出沒有調整篩檢方式的必要，甚至在 2020 年 7 月 29 日，疾管署也因「台灣疫情現況和國際不同，尚無普篩之必要」發布新聞稿，強調台灣的作為已經可以有效防堵境外案例，亦不會有社區傳播風險。這樣的決策在當時是合宜而正確的，但在疫情波動的的時候，是有必要重新檢視疫情趨勢再檢討策略。
普篩或廣篩與否，應該是能夠用科學證據來理性討論的議題，但這波操作，卻流於不同陣營各自鞏固其立場和相互推托，使許多醫衛界的專家及工作人員的不同意見無法被專業討論，無法有任何理性討論的空間。
▲ 學者指出，中央地方能否互信，將是抗疫關鍵。（圖／市府提供）
當近日社區疫情爆發後，我們可以看出目前疫情控制的主戰場已「去中心化」（ De-centralize)，民選縣市首長在社區疫情爆發後，很明顯地必須展現積極明快的作為，這時中央和地方的協調、溝通、互信就非常重要。但在台灣，凡事都高度政治化的氛圍之下，地方與中央的腳步協調與立場互信，成為是否能齊心抗疫的關鍵。
目前出現一個良好的指標是，指揮中心在基於防疫需求、有傳播風險的前提下，宣布授權地方政府可公布個案足跡（如大眾運輸及開放場所活動史）。公布的方式以〈指揮中心記者會確診個案資料發布原則〉為依歸，使地方的民眾可以更明確知道自己是否暴露於風險中。如此在治理層次使公眾有統一信息發布的協調與默契，對安定公眾的信心實為關鍵。
另外一個良好的指標是全國防疫會議的召開，這個會議由中央副指揮官和地方副市長以上層級共同參與，讓決策透明化、每個人都能在同樣的步調上。但，決策佈達透明化之後，在執行面上能否維持同調，這個將是有待觀察的點。
▲ 新北市中和社區快篩站。（圖／讀者提供）
另一個指標是，進入社區感染之後，地方政府開始設立社區篩檢站，中央與地方對篩檢站的作法有一致的共識，中央並更進一步針對地方人力的需求，邀請台灣耳鼻喉頭頸外科醫學會及新北市醫師公會共同呼籲醫界團結基層診所協力抗疫，投入社區篩檢站。
不同地區對於篩檢站的操作，需要針對各地特殊的狀況作調整，例如篩檢站腹地的大小、人流的管制、確診後醫療端分流的流程等等，在地小人稠的新北市與在人口密度比較低的彰化，所需要的考量應有不同。中央如何對地方做出指引建議，值得關注。
於此同時，台灣似乎又能夠重啟對於廣篩的專業討論，這個在醫療端的默契，告訴我們回歸專業與科學，才是能穩固夥伴關係的重要基石，中央與地方必須都緊抓著科學防疫的底線來齊心抗疫。
而在中央和地方的雙人舞夥伴關係中，有沒有暴衝的可能？
▲ 學者提醒，都會區和偏鄉縣市的篩檢站考量，應有所不同。（圖／記者李毓康攝）
破口三：在擦槍走火邊緣的演出
過去一年多來，出現不少中央與地方互相放話較勁的場景，如果沒有在上位者彼此的高度自制與智慧，SARS 時期中央地方互踢皮球惡夢恐怕又會重演。十八年前的慘痛經驗告訴我們，唯有中央地方同時放下本位主義，才有可能成功壓制疫情。
雖有以上所觀察到的幾個良好的指標，但仍可觀察到有一些可能擦槍走火的部分。例如現任與歷任衛政首長隔空彼此放話，不論放話的內容是建言，還是情緒性攻擊，也都無意間再激起了雙方擁護者的論戰，針對政策的理性討論就越難進行。
▲ 前衛生署長楊志良多次公開評論防疫政策。（圖／記者屠惠剛攝）
另外，在雙北宣布進入三級警戒，要求民眾減少移動、加強個人安全防護、避免群聚之後，地方政府開始有意圖朝向四級警戒和封城進行規劃時，這樣的規劃與政策控制權，是否應該由中央掌握，就已嗅得到煙硝味。在全國進入三級警戒之後，「標準一致、說法一致、腳步一致」成為政策重點，由此也不難看出在執行面的困難。還有，疫苗購買的權責，在是否真正下放地方上一度出現了模糊論述，在台灣疫苗取得時程還不明朗的窘境下，這樣的政策模糊有造成中央地方張力的危險，在疫情危機之下是必須避免的。
民眾在疫情之下，仰賴的是對於政府領導的信心。但在台灣，這個信心來源長期被政治傾向所綁架，而非針對政策本身的理性認知所決定。
我們看到國會對於政府防疫政策的監督，除了淪為口水的情緒性發言、或是針對政策表面的粗淺監督之外，缺乏對於這場世紀大疫在台灣未來會造成的深遠影響有任何深入思考，反而像極了要鞏固各自陣營的平行表述。在凡事訴諸公投的社會氛圍之下，民主代議政治流為形式，在這場抗疫之戰中，除了口水在煙硝中飛舞，公民看不見真正能經由代議政治達到追求國家最大利益異中求同的行動。
中央地方、行政立法，兩個層次的雙人舞宛如一場場在擦槍走火邊緣的演出，看的人滿足了一時的情緒，而台灣的未來卻仍在原地踏步。
▲ 學者認為，輕忽人民異質性未及時佈下安全網，使防疫裂縫演變為破口。（圖／記者周宸亘攝）
結語
疫情發生至今，台灣一直維持都是相對平穩的狀態，但如今本土案例的激增，讓我們開始反思在過去的一年多中，台灣失去了哪些先機。
在爬梳我們至今以來，一直強調的傳染病控制的黃金三角架構中的「適應性治理」和「網路夥伴關係」，來統整這一年多來台灣的現況之後，發現在台灣充滿盤算、角力、兩極對立的政治光譜中，中央地方能共同把疫情控制至此，相較於其他同樣也有政治兩極化的國家來說，也算是台灣的一項奇蹟。
這是台灣全體公民的最大勝利。
原因在於，台灣整體的公民意識成為這場防疫戰中最重要且最堅實的盾牌，具備優良的公民素養，讓疫病有限度的傳播。也因此，當我們輕忽公民族群中的異質性而未及時佈下安全網時，無意間，防疫裂縫緩緩地演變成破口。也因此，從公民草根發起的社會創新事業、地方社區創生等等的倡議，是台灣急需思考在後疫情時代轉化的方向。
這場防疫戰尚未結束，前方還有更嚴峻的挑戰，我們在落實防疫新生活的同時，仍須攜手監督政府，建立公民社會資本，讓台灣走進能夠對抗、同時也能與病毒共存的後疫情時代。
（編按：「以防疫黃金三角架構看台灣至今的防疫破口（下）」作者近期會再投書，請讀者拭目以待，每天看雲論最新消息！）
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