▲世界衛生組織有鑑於不同國家對於的COVID-19通報情形無法反映COVID-19對全球公共衛生所造成的衝擊，於是提出「超額死亡」的概念來進行評估。（圖／記者林敬旻攝）
●林庭瑀／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所博士後研究員
●范僑芯／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所研究生
●黃聖雯／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所研究助理
●許辰陽／台灣大學公共衛生學院公共衛生碩士學位學程兼任助理教授
●嚴明芳／台北醫學大學口腔醫學院教授
●陳立昇／台北醫學大學口腔醫學院教授
●陳秀熙／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所教授
近期新冠肺炎死亡的議題受到全球關注，英國《刺鉻針》、《經濟學人》及世界衛生組織也對此發表相關研究，主要針對全球公共衛生觀點，探討全球新冠肺炎死亡是否真正反映實際感染所造成死亡。各國除了疫情，是否還有其他因素反映不同程度Omicron過度死亡，要如何正確解釋Omicron輕症病毒特性，但卻造成與過去如Delta等病毒相當的死亡情況，而台灣在5月份所遭遇的此波流行Omicron死亡增加情況，真正原因為何？到底是COVID-19感染直接傷亡，還是醫療量能緊縮所造成間接傷亡？而這樣超額死亡和戰後嬰兒潮（Baby Boom）老化人口又有何相關，是本文所欲探討的問題。
COVID-19世界流行超額死亡衝擊
自2020年新冠肺炎在世界各地流行後，初期流行如武漢演化株（D614G）所造成的額外死亡，大都著重於病毒感染所造成的致命死亡，但隨著病毒不斷演化及各國長期防疫期間，醫療能量疲乏，自Alpha、Delta病毒株大量肆虐下，開始出現因醫療照護不足所產生的額外間接傷害死亡。而Omicron感染雖然輕症化，但傳播速率快，所引起的大量感染雖然是輕症或無症狀，但確診及居家隔離除了影響各行各業恢復新常態生活外，最重要的是造成醫療人力缺乏（如英國早期Delta及Omicron感染），對於醫療能量產生巨大影響。因此長者及原來高危險共病族群雖然非常需要醫療照護，但由於醫療照護不足，並偶然感染COVID-19者產生間接死亡傷害影響非常大。到底這些過多死亡程度如何評估？不同國家對於COVID-19所引起死亡是否有低通報（如印度及南非）而無法反映COVID-19世界流行對全球公共衛生衝擊？在這樣的情況下，世界衛生組織乃提出「超額死亡」的概念來進行評估。
何謂「超額死亡」?
為評估COVID-10流行所造成過度死亡，包括上述直接及間接傷害，乃使用「超額死亡」指標，定義如下：
超額死亡＝觀察值全死因死亡（Observed）－預期值全死因死亡（Expected）
觀察值全死因死亡是指COVID-19世界流行期間全死因通報死亡，預期值全死因死亡是使用在COVID-19未流行前（也就是2020年前）背景全死因死亡率。由於超額死亡計算會受預期死亡影響，一般而言，五年內全死因死亡率每年差異不大，這也就是我們所指的背景死亡率（無疫情時應有的預期死亡率），但有時會因醫療短期改善進步而下降，或老年人口（如戰後嬰兒潮急速增加，會造成死亡率增加。如圖1，左側2015～2019年新冠肺炎前部份1946～1964年戰後出生嬰兒開始進入65歲）。一般而言，新冠肺炎疫情造成的感染致死，通常會使得觀察值大於預期值，因此會產生「超額死亡」狀況。
▲圖1：2015年至2022年5月月死亡數與觀察、期望死亡率趨勢圖。（圖／陳秀熙教授團隊提供）
「超額死亡」的國際報告
世界衛生組織已成立新冠肺炎死亡率評估技術諮詢小組，並制定超額死亡率的計算方法。該小組由來自不同背景和地區的人口統計學家、流行病學家、社會科學家組成，並根據每個國家歷年年齡、性別人口組成、歷年死亡人數，以及其他因子包含社經指標、人類發展指標、新冠肺炎相關資訊如檢測率、隔離檢疫措施等、慢性病與癌症疾病負擔等，用以預測疫情發生期間的死亡人數，以計算對新冠肺炎的超額死亡率。經計算，2020年美洲地區通報新冠肺炎死亡人數為900萬，而2020年超額死亡估計數約在134萬至146萬間，歐洲地區通報新冠肺炎死亡人數為600萬，而2020年超額死亡估計數約在111萬至121萬間，分別比通報新冠肺炎死亡人數高出50％至60％（WHO, 2022）。
就世界衛生組織的估算，2020年至2021年，超額死亡率最高的國家是秘魯，超額死亡率為每十萬437人，美國及英國超額死亡率也都算高的國家，分別為為每十萬140人及109人，亞洲的新加坡（每十萬13人）、韓國（每十萬6人）超額死亡率低，因為在Omicron流行前的疫情控制都較歐美好，疫情控制更好的日本、澳洲及紐西蘭，甚至没有超額死亡率的問題，日本死亡率小於0，為每十萬-8人，而澳洲及紐西蘭兩者超額死亡率小於0為每十萬-28人。
台灣在Omicron流行前的超額死亡率也小於0，經美國學者估算，發表在《刺鉻針》雜誌，為每十萬-6人（COVID-19 Excess Mortality Collaborators, 2022）。該研究使用不同統計模型，但類似概念進行推估，估算2020年至2021年因新冠肺炎超額死亡人數約1千8百萬人，但實際上通報的新冠肺炎死亡人數為5百90萬人。而這些高出背景死亡數的超額死亡數，其中有多少是因新冠肺炎，直接造成影響或是間接因疫情而死亡的，仍難適當釐清。圖2為此研究估算2020年至2021年各國超額死亡率與新冠肺炎通報死亡率比率，比率越大表示超額死亡率越大於新冠肺炎通報死亡率，超額情形越多，例如丹麥為3.2，日本為6（可能為不同模型估算，與世界衛生組織報告負超額不同），而英國超額死亡率與新冠肺炎通報死亡率比率為1，表示該國並無超額死亡，澳洲、紐西蘭、新加坡及台灣其比率都小於1，顯示在2020年至2021年疫情期間是負超額死亡的情形，而台灣負超額排名僅次於澳洲、紐西蘭。
▲圖2：超額死亡率與新冠肺炎通報死亡率比。（資料來源：COVID-19 Excess Mortality Collaborators, 2022）
台灣及世界其他國家針對Omicron「超額」（O-E）死亡實證評估
上述分析期間大部份是針對D614G、Alpha到Delta超額死亡，本節針對Omicron進行分析。為分析台灣在Omicron流行期間的超額死亡率，我們利用2015～2019年五年做為流行前背景死亡率，計算預期死亡數（如圖1），並以2020～2021年及2022年1～5月Omicron世界流行期間觀察全死因死亡數扣除預期死亡數，得到「超額死亡數」。
為能夠預測2022年1～5月期望數，我們將2015～2019年資料以布瓦松分佈時間序列分析，在考慮季節效應之後，得到加權迴歸係數建立預測死亡訓練後模型（如圖1黃線)，用來預測圖1中2020～2021年（D614G-Delta）及2022年1～5月（Omicron）的預期死亡狀況。表1列出沒有COVID-19疫情之下，2020～2021年及2022年1～5月預期死亡率為762／105及335／105，死亡數為357,829例及77,957例；相對於觀察死亡率，在上述兩段期間分別為760／105及349／105，觀察死亡數為356,888例及81,144例，可得2020～2021年COVID-19超額死亡數「負超額」（-941），2022年1～5月則是「超額」3187例，超額情況主要發生在5月之後，如圖3所示。
▲表1：以2015～2019年期間的背景死亡率推估2020年之後疫情之下的期望死亡。（圖／陳秀熙教授團隊提供）
從表1也可以看出2020年所得到負超額主要自嚴格疫情控制下（如口罩及社交距離），使戰後嬰兒潮這群老年人口肺炎及意外傷害降低，但也同時會延後此群老年人口平時就醫照護情境，而在2021年後，這些醫療照護需求開始返回過去常態，此也解釋2021年超額死亡可能是因為戰後嬰兒潮年老族群在2020疫情間本身具共病者醫護照護受到影響，而非2021年COVID-19死亡所導致。
▲圖3：台灣地區於新冠肺炎流行期間的「負超額」與「超額」死亡。（圖／陳秀熙教授團隊提供）
我們亦對2022年1月起才開始Omicron流行的鄰近國家進行超額死亡數的估算（表2），香港1月至5月的超額死亡比例最高為38％，南韓為25％，紐西蘭與日本分別為9％及5％，而台灣僅有4％。
▲表2：2022年1～5月觀察及預期死亡數。（圖／陳秀熙教授團隊提供）
由Omicron所造成「超額死亡」評估死亡正確通報率
目前所得到的2022年1～5月份超額死亡3,187例，包含截至6月12日通報5月底之前新冠肺炎Omicron死亡2,198例，加上日前指揮中心指出有603例為通報Omicron個案，惟其死亡原因經再次審查分類後，歸為非COVID-19，可推估得到5月份台灣Omicron於2022年截至6月12日通報死亡個案，正確通報率為88.2％（圖4）。
▲圖4：台灣地區2022年1～5月「超額」死亡解析。（圖／陳秀熙教授團隊提供）
在新冠疫情的衝擊下，各國皆可能因為疫情本身及各種不同因素（包含就醫延遅、醫療降載下就醫延遲、經濟困難造成就醫可近性影響及年齡人口老化數目急增等等），打破了原有族群原有的死因分佈與死亡速率，使得觀察死亡數超過預期死亡數而有超額死亡的情形。全世界幾乎没有國家在Omicron流行後有負超載死亡，主要原因都非疫情因素，而是間接傷害造成。由於台灣近十年來，正面臨戰後嬰兒潮的影響，疾病負擔相當大，也使得新冠肺炎前的歷年觀察死亡率有逐漸上升趨勢，在預測疫情後的背景死亡率，計算預期死亡數時，必須考慮此因素的重大影響，在Omicron流行前（2020～2021），我們超額死亡數為-941例，為負超額死亡，在Omicron流行後，1～5月的超額死亡數為3,187例，其超額死亡只有4％，在全世界國家中，相較於亞洲鄰近國家，應屬於低超額死亡，而藉此實證分析，可以得知幾乎接近9成正確高死亡通報率，顯示台灣Omicron疫情死亡偵測及登記仍屬高規格通報系統。
參考文獻
COVID-19 Excess Mortality Collaborators. Estimating excess mortality due to the COVID-19 pandemic: a systematic analysis of COVID-19-related mortality, 2020-21. Lancet. 2022 Apr 16;399(10334):1513-1536.
WHO, 2022. https://www.who.int/data/stories/the-true-death-toll-of-covid-19-estimating-global-excess-mortality
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我們想讓你知道…在Omicron流行後，1～5月的超額死亡數為3187例，其超額死亡只有4％；而藉此實證分析，可知有近9成正確高死亡通報率，顯示台灣Omicron疫情死亡偵測及登記仍屬高規格通報系統。