▲俄國侵略烏克蘭的侵略，除武裝衝突下產生的軍人死傷，戰火波及的平民、難民與醫護人員而引發人道災難危機，也成為國際間重視的議題。（圖／路透社）
●陳立昇／臺北醫學大學口腔醫學院教授
●許辰陽／臺灣大學公共衛生學院公共衛生碩士學位學程兼任助理教授
●陳秀熙／臺灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所教授
戰爭防治，自90年代開始成為全球衛生達到永續經營的重要目標之一，美國與歐洲公共衛生專業亦將其納入核心能力，成為專業領域。近年國際間，區域衝突與戰爭頻繁，俄烏戰爭的發生也使戰爭防治成為國際焦點。俄烏戰爭自2022年2月24日由俄國的「特別軍事行動」，展開對烏克蘭的侵略，迄今已逾一個月。此侵略事件除武裝衝突下產生的軍人死傷，戰火波及的平民、難民與醫護人員而引發人道災難危機，也成為國際間重視的議題。隨戰事不斷擴大，難民潮也逐漸增加，因難民及移動人口增加所產生的健康問題，以及既有健康體系因戰火所致的破壞及失能，皆為人道緊急災難（Complex Humanitarian Emergencies，CHE）所須要介入支援的問題，其中以監視人道緊急災難物資需求指標、人道緊急災難防治所需的醫療需求，以及傳染病防治，為當前國際間首要關注的議題。戰火下，平民遭受波及而產生的傷亡風險，是人道緊急災難首要重視關鍵，也影響到戰事是否持續擴大，以及雙方談判是否達成能協議。此平民死亡風險指標，可做為戰火傷及無辜的警示，也是戰火下人道緊急災難應變需要的重要即時導引。
俄烏戰爭人道緊急災難（CHEs）
在交戰初期，戰火對於平民將造成直接的傷害與死亡，產生以下兩大問題：烏克蘭健康體系失能及難民與移動人口健康問題（圖一）加遽俄烏戰爭下的人道緊急災難。健康體系失能進一步使傳染病防治不易，以及慢性病及癌症因醫療體系失能而無法進行衛生教育、疾病篩檢等疾病防治措施，對於病患也造成治療延遲等健康損失與生命威脅。戰事造成的大量難民以及人口移動，也使得烏克蘭原有傳染病如COVID-19、肺結核之監測與防治雪上加霜。因避難民眾群聚以大規模國內與國際間移動，以及戰火中衛生條件惡化與潔淨飲水取得困難等衛生基礎設施的缺乏，使得痲疹或赤痢傳播風險上升成為難民重要的健康威脅。而難民在健康上也可能因食物不足產生營養缺乏、因重大災難產生心理及婦女健康等中期以及長期的健康威脅。
▲圖一、俄烏戰爭人到緊急災難事件架構。（圖／陳秀熙教授團隊提供）
俄烏戰爭人道緊急災難即時監視指標
至3月29日烏克蘭平民受傷及死亡通報人數分別為1901人及1189人，平均每日約有41人受傷及26人死亡。雖然隨俄烏戰火持續延燒，平民的人身安全仍遭受威脅，但相較於3月23日的每日受傷（66人）與死亡人數（40人），已較為趨緩。受傷人數中，有7.5%為孩童，而死亡人數中，則有9.1%為孩童（OHCA, 2022），顯見俄烏戰爭已對平民生命安全造成重大衝擊。由戰火發生後的平民傷亡數據，也可估算平民死亡風險，作為戰火對於平民人身安全衝擊的即時評估指標（圖二），為戰火傷及無辜的警示，也是戰火下人道緊急災難應變需要的重要即時監測依據。
▲圖二、俄烏戰火平民死亡風險指標。（圖／陳秀熙教授團隊提供）
由圖二的平民死亡風險變化顯示，2月27日俄烏開戰後，戰火所波及的平民死亡風險自3%開始，隨時間下降至第十天（3月9日）到1.4%，顯示在戰爭初期，戰事尚未擴大，因此對於烏克蘭平民的生命威脅漸漸下降，此時雙方尚有達成和平協議的可能，但在3月10日後，即因多起軍事基地及機場襲擊、對烏東主要城市涅茨克導彈襲擊，以及電視塔與馬里烏波爾劇院空襲等事件，造成平民死亡風險上升至1.7%。相對應於節節上升的平民死亡風險，在俄烏戰火中，平民存活機率也下降至70%（圖三）。雖然3月20日後，在多次談判、國際間對於戰事的譴責，以及對難民的支援下，平民死傷風險逐漸下降，但此時戰事已然擴大，戰火下的難民潮也不斷增加，在此情形下平息俄烏兩國的紛爭更加艱鉅，而平民的健康風險也由戰火造成的直接傷害與死亡，逐漸轉變為圖一中由於戰爭造成的健康體系失能以及難民與移動人口兩大因素所衍生的健康議題。
▲圖三、俄烏戰火下平民存活機率。（圖／陳秀熙教授團隊提供）
人道緊急災難防治與醫療需求
目前，烏克蘭戰地難民人數已接近四百萬，隨戰事持續擴大，難民人數每日約10－20萬人數增加，逃難到周邊國家，包含俄羅斯、白俄羅斯、波蘭、斯洛伐克、匈牙利、羅馬尼亞、摩爾多瓦及歐洲其他國家，其中以波蘭收容近240萬難民為最多（OHCA, 2022；UNHCR, 2022）。自上述平民死亡風險監視指標上也發現，若烏克蘭平民每日死亡風險增加4%，伴隨可能會增加1000名難民，顯見戰爭不僅對平民帶來直接傷害，戰火造成的社會動盪與社會健康照護與支持體系破壞也衝擊平民的生活。此外，由於難民多為婦女、兒童及年長者，在基礎設施損毀、潔淨用水缺乏、食物供給中斷、衛生清潔設施破壞、居住設施匱乏、居住環境擁擠等多方面造成衛生條件惡化外，亦必需面對醫療人力、醫療物資缺乏、醫療補給、疫苗服務及常規醫療照護服務中斷，加上緊急醫療照護服務不足等醫療需求問題。除了難民問題，戰爭也對醫療照護有直接影響，戰火下醫療機構被攻擊的事件不斷，造成無辜醫護人員傷亡以及急性與常規醫療照護能量的下降（UN, 2022）。
此戰爭引起的人道緊急災難事件將產生大量醫療需求，聯合國也因應災難產生的醫療需求，制定緊急醫藥資源，每一公斤包裝，包含藥品、管制藥品、冷鏈藥品、預防性投藥物物品、瘧疾防治用品、非消耗性及消耗性醫材等醫療資源做為緊急應變措施。每一公噸的緊急醫藥包約可供給一萬人為期三個月的基本醫療需求量（WHO, 2019）。對應於當前俄烏戰火下三百萬名難民，可預估在至少需要募集三百噸的聯合緊急醫藥包方，可滿足難民基礎醫療需求。除了物資的需求外，戰火持續進行也使得運輸補給倍增困難。聯合國世衛組織除在波蘭設立醫療物資轉運點，就近提供資源，如何在不斷擴大的戰火中，成功運輸醫療資源至戰地也是一大考驗。
俄烏戰爭與傳染病防治
俄烏戰爭造成的大量難民移動、民眾流離失所、在戰火下的遷移過程，與難民暫居處所伴隨的衛生條件惡化、公共衛生系統破壞，與醫療資源缺乏，也提高傳染病爆發風險，對於難民、歐洲與全球，都是健康隱憂。在俄烏戰爭中，難民的主要傳染病威脅，包含新興傳染病COVID-19，急性傳染病如麻疹以及小兒麻痺，環境傳染病如霍亂、痢疾、破傷風、蜂窩性組織炎與抗藥性細菌感染，慢性傳染病如結核病與愛滋病。（Roberts, 2022）
▲馬力波一家婦幼院慘被俄軍砲襲。（圖／達志影像／美聯社）
新興傳染病
烏克蘭於俄烏戰爭前，仍處於Omicron變異株流行期，2月初，每日通報病例數接近4000人，2月通報的COVID-19重症人數約2000人，仍有大量對於氧氣臨床治療需求。在俄烏戰爭開始後，每日COVID-19通報病例數以及死亡人數皆極低，顯見戰火對於新興傳染病防疫監測與通報系統造成嚴的影響。此外，烏克蘭的新冠疫苗覆蓋率約35%，首都基輔僅達65%，郊區城市則僅有20%。難民大規模移動以及戰火下對於疫苗施打與種種公衛防疫措施以及邊境防疫的困難是否會造成烏克蘭以及鄰近國家的COVID-19疫情衝擊，須要密切注意。而醫療資源不足，對於COVID-19重症患者的照護也造成極大的挑戰。
急性傳染病
麻疹與小兒麻痺兩種急性傳染病，是俄烏戰火對烏克蘭難民的健康威脅。麻疹具有高傳播力，其基礎再生數接近20，自2017至2020年間，烏克蘭已爆發多次流行，造成超過115,000為麻疹個案。麻疹雖可透過施打疫苗防治，但烏克蘭麻疹疫苗覆蓋率僅81.9%，各城市之麻疹疫苗施打率介於50%（郊區）到82%（基輔）間。仍有不足以控制高傳播力之麻疹流行。而戰爭造成的常規疫苗接種延遲、擁擠環境、人群移動，將提高區域大規模流行爆發之風險。小兒麻痺雖亦可透過接種疫苗達到控制，但烏克蘭2021年小兒麻痺疫苗接種率僅達80% ，疫苗施打率介於60%（郊區）到99%（基輔）間。戰前，烏克蘭已有小兒麻痺群聚傳播以及無症狀感染者發生之案例報告，而有區域流行的風險。烏克蘭雖規劃提高小兒麻痺接種覆蓋，但超過4週的俄烏戰爭期間已造成140,000 名兒童無法接受小兒麻痺疫苗接種。戰火造成公共衛生條件下降與小兒麻痺監測系統失能，亦提高傳播擴大與難民及周邊國家的小兒麻痺持續潛在傳播風險。
環境傳染病
戰火中，難民遷移由於基礎設施破壞、衛生環境惡化，以及清潔用水不易取得，也造成如霍亂與痢疾等環境傳染病流行的溫床。而外傷相關傳染病，如破傷風與蜂窩性組織炎等，也對難民健康造成威脅。此外，烏克蘭在戰前即是抗藥性菌株高盛行區域，盛行率依不同菌種可高達18%到77%，這些因素加上醫療照護資源，如破傷風類毒素、一般與進階抗生素等缺乏、 醫療設施與人力不足，造成罹病者併發症風險上升。
慢性傳染病
烏克蘭每年約有32,000例結核個案，發生率為歐洲第二高，其中約1／3為多重抗藥性結核，而結核病與愛滋病毒（HIV） 共病亦造成結核病為烏克蘭HIV個案的主要死因。戰爭造成的擁擠、緊迫與人群移動對，將可能造成結核病擴大傳播。戰前，烏克蘭約有260,000起HIV個案，2021年約16,000名新發生HIV個案，居歐洲第2高。烏克蘭HIV個案接受持續藥物治療比例亦僅達56%，低於WHO所設定之目標值。對於結核病與HIV的控制，須仰賴持續的防治政策支持、良好的公共衛生個案管理與監測系統，結合臨床醫療端評估與提供治療。戰爭造成的醫療物資與治療藥物缺乏，對於烏克蘭結核病與HIV控制已造成直接衝擊。戰火下的慢性病防治架構破壞，也造成治療中斷，提高多重抗藥性結核發生流行及HIV治療失敗與疾病進展與產生併發症的可能。
難民傳染性疾病防治策略
▲雖然俄烏戰爭在初段防治上無法阻止戰爭發生，仍可在阻止戰爭持續面向上努力，藉由縮短戰爭持續時間降低對於全球健康的衝擊。（圖／達志影像／美聯社）
歐洲疾病防治中心有鑑於前數烏克蘭疾病流行現況以及難民在人口學、環境、醫療因素等特性，提出收容烏克蘭難民國家運用疫苗以及症狀進別與監測之策略，以降低傳染病對於難民的威脅，並及早偵測難民與收容區域的疾病傳播，以進行介入措施（ECDC, 2022）。列為高優先的難民疫苗施打，包含COVID-19疫苗，麻疹、德國國麻疹、腮腺炎疫苗（MMR），以及白喉破傷風、百日咳、小兒麻痺、B型嗜血性流行感冒綜合疫苗（DTaP-IPV-Hib），並分別針對小於18歲兒童以及成人提出施打建議。其他在資源許可情形下，可列入難民施打優先的疫苗包含B型肝炎疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、水痘疫苗、流感疫苗，以及卡介苗。而在症狀監測方面，歐洲疾病防治中心則建議，以發燒、呼吸道症狀、腸胃道症狀、表皮潰瘍性病灶、皮疹、神經學症狀等對難民高罹患風險疾病如COVID-19、傷寒、原蟲性疾病、結核病、與流行性感冒等進行鑑別診斷。藉由提高難民收容地區醫療照護與公共衛生人員對於難民族群特殊疾病考量之認知，達到辨識疾病、提供治療，以及群聚流行傳播監測的目的。
在公衛衛生三段防治的觀點，由初段－阻止戰爭持續，次段－減少戰爭傷亡，到末段－戰後長期療傷闡述公共衛生專業對於戰爭防治之運用。雖然俄烏戰爭在初段防治上無法阻止戰爭發生，仍可在阻止戰爭持續面向上努力，藉由縮短戰爭持續時間降低對於全球健康的衝擊。在次段及末段防治上則應持續減少戰爭傷害並運用科學評估方法，為戰後的長期療傷做準備。在戰爭發生後，公共衛生也可運用專業評以實證方法，估戰火對於平民的短期、中期，以及長期的健康威脅，為戰爭期間以及戰後重建所須投注的資源做準備，減輕戰爭造成的傷亡。期望在公共衛生的實證風險與健康評估支持下，促成兩方在和平對話中，以實證為基礎做出有利全球健康之決策，達到以健康促成俄烏和平橋梁的目的。
參考文獻
European Centre for Disease Prevention and Control. Operational public health considerations for the prevention and control of infectious diseases in the context of Russia’s aggression towards Ukraine. 8 March 2022. Stockholm; 2022.
OHCA. Ukraine: Humanitarian Impact Situation Report. Accessed at https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/Ukraine%20-%20Humanitarian%20Impact%20Situation%20Report%20%28As%20of%201200%20p.m.%20%28EET%29%20on%201%20April%202022%29.pdf on 2022-04-02
United Nations. Ukraine health facilities stretched to breaking point, warns WHO. Accessed at https://news.un.org/en/story/2022/03/1113902 on 2022-04-02
UNHCR. Ukraine Situation Flash Update. UNHCR regional bureau for Europe 2022.
World Health Organization. The interagency health kit 2017: medicines and medical devices for 10 000 people for approximately three months. 2019
熱門點閱》
● 以上言論不代表本網立場。歡迎投書《雲論》讓優質好文被更多人看見，，請寄editor88@ettoday.net或點此投稿，本網保有文字刪修權。
我們想讓你知道…在戰爭發生後，公共衛生可運用專業評以實證方法，估戰火對於平民的短期、中期及長期的健康威脅，為戰爭期間及戰後重建所須投注的資源做準備，減輕戰爭造成的傷亡。