李沃牆/健保虧損黑洞愈挖愈大  該全民買單?

▲健保財務近年入不敷出,已連續3年赤字。(圖/記者季相儒攝)

 ●李沃牆/現任淡江大學財務金融學系專任教授及兩岸金融中心副主任,亦為富華創投及兆豐第一創投董事、品豐投顧榮譽顧問。  

「人誰不顧老,老去有誰憐」?在少子化、人口老化,愈來愈多人不婚不生的今日,全民健康保險(簡稱全民健保)或許就成為唯一憐你、愛你的「親人」。據悉,今年「全民健保總額」首度突破7,000億(台幣,以下同)大關,2020年核定的健保總額上看7,500億。面對健保總額年年上升,健保入不敷出,直令健保署官員冒冷汗地道出;「若健保缺口太大,明年恐需調漲費率」。若然,你我的荷包又要縮水。坦然言之,台灣全民健保舉世聞名,但面臨虧損卻早有所聞,其因為何?健保黑洞愈挖愈深,保費調漲全民買單,是否符合公平正義原則?又政府遇到健保虧損好像束手無策,只想到調漲健保費率,抽人民荷包,是否該改變舊思維?

健保呈現入不敷出 財務黑洞究竟多深

全民健保為政府辦理之強制性社會保險,不同於其他退休保險及商業險;自1995年3月1日開始實施迄今,已逾24年。全民健保最主要收入來源為健保費;2013年1月1日起另加徵補充保險費,又稱為「二代健保」。「二代健保」實施後,民眾及投保單位除負擔一般保險費外;投保單位及民眾符合一定條件時,須計收補充保險費。目前,全民健保財務收支即包括「保險收入」及「保險成本」,分別定義如下:

保險收入=保險費+滯納金+資金運用淨收入+公益彩券盈餘及菸品健康捐分配數+其他淨收入-呆帳提存數-利息費用。

保險成本=醫療給付費用總額-部分負擔-代位求償及代辦部分負擔醫療費用-其他非本保險應付之費用+其他保險成本。

被保險人繳交的保費總額取決於其薪資;但民營部門機構員工負擔30%的保費,雇主60%,政府則為10%。保費總額的計算方式是以員工薪資的30%乘以保費費率。而政府為低收入戶和榮民提供保費全額補助,榮眷則只需自付30%。因健保實施「總額支付」制度,每年9月設定隔年醫療給付總額上限。據統計,健保開辦初期,1996年健保總額為2,200多億元;而健保保險收支自1998年起即發生短絀,至2007年3月底,累計健保財務收支亦首度出現短絀;2010年起,因調整保險費率,歷年保險收支累計自2012年2月開始呈現結餘;另2013年起實施二代健保財務新制影響,增加補充保險費及政府應負擔健保總經費下限提高至36%的規定,財務逐漸改善;2013年核定的「健保總額」上限為5,531億元,但當年度的保險收入總額為5,557億元,保險成本為5,021億;尚有餘絀536億,歷年累積餘絀為746億。

往後3年財務狀況尚稱穩健,但2016年將健保費率從4.91%降至4.69%後,隔(2017)年財務狀況立即逆轉,年度核定的「健保總額」為6,545億元,保險收入總額為5,900億元,保險成本為5,998億;雖虧損額度達98億,但歷年累積餘絀增加至2,276億。去年虧損擴大至250億元,累積至今年底虧損將達500至600億間。今年核定的「健保總額」為7,140億台幣,首度突破7,000億整數大關。根據衛生福利部提出的健保總額草案,2020年總額成長率約為3.7%至5.9%,預估「健保總額」可能落在7,419億元至7,547億元之間。準此以觀,在健保支出擴大,健保收入成長率卻遠落後健保支出成長率下,虧損將年年上升。另有一項「健保安全準備金」係為了平衡保險財務,從每年度保險收支結餘、保險滯納金及政府開徵之菸酒健康福利捐等其他收入所得而來;一旦保險收支發生短絀時,就由本保險安全準備金先行填補。健保署預估,倘明(2020)年的「健保安全準備金」低於1.5個月的健保支出所需,擬將目前4.69%的保費費率調升至5.69%,比去年預估的時間提早一年。令人憂心的是,一旦「健保安全準備金」用罄,而收入又沒有增加下,恐有破產危機之虞。

探究健保虧損原因 琳琅滿目不一而足

▲人口老化加速,慢性病患者的增多是健保支出最大宗。(示意圖/記者屠惠剛攝)

健保虧損原因雖不一而足,究其因,主要緣於人口老化,慢性病患者的增多、醫療資源浪費、藥價黑洞及詐領健保費等,茲簡述如下:

(一)根據「2018-2019全民健保年報」報告及統計資料可知,人口老化加速,慢性病患者的增多是健保支出最大宗。如近10年內慢性病患者的就醫人數逐年增加,從2009年的878萬人次增加至去年的1168.6萬人次;慢性病費用占率也從39.7%上升至47.3%。據報導,台灣慢性腎臟病患者至少200多萬人,而且有超過8萬洗腎人口,年花健保300至400億。另糖尿病患者也有200多萬人,一年至少要花費200多億健保支出。其次,同期間重大傷病有效領證人數(人)由78萬3,121人增加為89萬9,153人;費用占率也從26.9%上升至27.7%;此外,隨著各式新藥及新療法加入健保給付,健保支出不斷增加;單是每年藥費總額就占了四分之一的健保支付費用。

(二)全民健保系統讓就醫方便又便宜,常耳聞有人把看病當逛菜市場,錯把藥品當健康食品;甚至有病人不辭辛勞,一家又一家地掛號排隊看病領藥,浪費健保資源。而醫生重複開藥、重複檢查,造成資源浪費的情況也相當普遍。

(三)根據健保署數據分析,包括電腦斷層、超音波、磁振造影、抽血驗心臟酵素與血脂肪、病理切片在內的檢查,各項檢驗的病人數量動輒數百萬人次,但其中不少醫療檢驗卻有浪費情形。據估計,重複檢查浪費近17億

(四)其他健保黑洞:如藥價黑洞、詐領健保費雖是健保陳年弊端,至今仍是時有所聞,難以完全遏阻。

建議改變財務思惟 節流為主開源為輔

據衛生福利部統計,台灣2017年的健保支出共只占國內生產毛額(GDP)的6.4%,遠低於國際健保制度典範美國的17.2%;換言之,台灣健保制度著實具有「保費低、給付多、看病無障礙」的特色,備受各國欣羨。君不見,長居大陸或其他海外各國的台灣籍同胞仍不遠千里回台看病。足見,台灣健保多具吸引力。但因此衍生的弊端叢生,健保黑洞持續擴大。尤有進者,台灣在2026年將成為超高齡社會,超過65歲人口將逾20%,醫療費用勢必水漲船高,大幅增高,財務將無以為繼。屆時,還是要全民繼續買單?筆者非醫療專業,但從庶民觀點及財務角度思考,感覺政府彷彿認為,調了保費,虧損就沒了?即使是目前規畫中的「三代健保」將朝「家戶總所得」方向規畫,思考角度仍是如何從人民荷包拿錢。

平心而論,台灣健保果實得來不易,需全民共同維護;但要強制性繳交保費也要兼顧公平、合理與正義。筆者以為,與其提高健保費,全民買單;無寧先思考如何節流。除了現行的「總額給付制度」為不少人詬病,應有思考調整的空間外,應極力呼籲全體民眾及醫界杜絕不必要的浪費、改正大眾看病及用藥的觀念及習慣、鼓勵全民運動,提升國民健康;改善環境病因、嚴控食品安全等。若年老時尚有「莫道桑榆晚,為霞尚滿天」之心,「老驥伏櫪,志在千里」之志,或許健保財務就能永續穩健。

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