▲健保財務近年入不敷出，已連續3年赤字。（圖／記者季相儒攝）
●李沃牆／現任淡江大學財務金融學系專任教授及兩岸金融中心副主任，亦為富華創投及兆豐第一創投董事、品豐投顧榮譽顧問。
「人誰不顧老，老去有誰憐」？在少子化、人口老化，愈來愈多人不婚不生的今日，全民健康保險（簡稱全民健保）或許就成為唯一憐你、愛你的「親人」。據悉，今年「全民健保總額」首度突破7,000億（台幣，以下同）大關，2020年核定的健保總額上看7,500億。面對健保總額年年上升，健保入不敷出，直令健保署官員冒冷汗地道出；「若健保缺口太大，明年恐需調漲費率」。若然，你我的荷包又要縮水。坦然言之，台灣全民健保舉世聞名，但面臨虧損卻早有所聞，其因為何？健保黑洞愈挖愈深，保費調漲全民買單，是否符合公平正義原則？又政府遇到健保虧損好像束手無策，只想到調漲健保費率，抽人民荷包，是否該改變舊思維？
健保呈現入不敷出 財務黑洞究竟多深
全民健保為政府辦理之強制性社會保險，不同於其他退休保險及商業險；自1995年3月1日開始實施迄今，已逾24年。全民健保最主要收入來源為健保費；2013年1月1日起另加徵補充保險費，又稱為「二代健保」。「二代健保」實施後，民眾及投保單位除負擔一般保險費外；投保單位及民眾符合一定條件時，須計收補充保險費。目前，全民健保財務收支即包括「保險收入」及「保險成本」，分別定義如下：
保險收入＝保險費＋滯納金＋資金運用淨收入＋公益彩券盈餘及菸品健康捐分配數＋其他淨收入－呆帳提存數－利息費用。
保險成本＝醫療給付費用總額－部分負擔－代位求償及代辦部分負擔醫療費用－其他非本保險應付之費用＋其他保險成本。
被保險人繳交的保費總額取決於其薪資；但民營部門機構員工負擔30%的保費，雇主60%，政府則為10%。保費總額的計算方式是以員工薪資的30%乘以保費費率。而政府為低收入戶和榮民提供保費全額補助，榮眷則只需自付30%。因健保實施「總額支付」制度，每年9月設定隔年醫療給付總額上限。據統計，健保開辦初期，1996年健保總額為2,200多億元；而健保保險收支自1998年起即發生短絀，至2007年3月底，累計健保財務收支亦首度出現短絀；2010年起，因調整保險費率，歷年保險收支累計自2012年2月開始呈現結餘；另2013年起實施二代健保財務新制影響，增加補充保險費及政府應負擔健保總經費下限提高至36%的規定，財務逐漸改善；2013年核定的「健保總額」上限為5,531億元，但當年度的保險收入總額為5,557億元，保險成本為5,021億；尚有餘絀536億，歷年累積餘絀為746億。
往後3年財務狀況尚稱穩健，但2016年將健保費率從4.91%降至4.69%後，隔（2017）年財務狀況立即逆轉，年度核定的「健保總額」為6,545億元，保險收入總額為5,900億元，保險成本為5,998億；雖虧損額度達98億，但歷年累積餘絀增加至2,276億。去年虧損擴大至250億元，累積至今年底虧損將達500至600億間。今年核定的「健保總額」為7,140億台幣，首度突破7,000億整數大關。根據衛生福利部提出的健保總額草案，2020年總額成長率約為3.7%至5.9%，預估「健保總額」可能落在7,419億元至7,547億元之間。準此以觀，在健保支出擴大，健保收入成長率卻遠落後健保支出成長率下，虧損將年年上升。另有一項「健保安全準備金」係為了平衡保險財務，從每年度保險收支結餘、保險滯納金及政府開徵之菸酒健康福利捐等其他收入所得而來；一旦保險收支發生短絀時，就由本保險安全準備金先行填補。健保署預估，倘明（2020）年的「健保安全準備金」低於1.5個月的健保支出所需，擬將目前4.69%的保費費率調升至5.69%，比去年預估的時間提早一年。令人憂心的是，一旦「健保安全準備金」用罄，而收入又沒有增加下，恐有破產危機之虞。
探究健保虧損原因 琳琅滿目不一而足
▲人口老化加速，慢性病患者的增多是健保支出最大宗。（示意圖／記者屠惠剛攝）
健保虧損原因雖不一而足，究其因，主要緣於人口老化，慢性病患者的增多、醫療資源浪費、藥價黑洞及詐領健保費等，茲簡述如下：
(一)根據「2018-2019全民健保年報」報告及統計資料可知，人口老化加速，慢性病患者的增多是健保支出最大宗。如近10年內慢性病患者的就醫人數逐年增加，從2009年的878萬人次增加至去年的1168.6萬人次；慢性病費用占率也從39.7%上升至47.3%。據報導，台灣慢性腎臟病患者至少200多萬人，而且有超過8萬洗腎人口，年花健保300至400億。另糖尿病患者也有200多萬人，一年至少要花費200多億健保支出。其次，同期間重大傷病有效領證人數(人)由78萬3,121人增加為89萬9,153人；費用占率也從26.9%上升至27.7%；此外，隨著各式新藥及新療法加入健保給付，健保支出不斷增加；單是每年藥費總額就占了四分之一的健保支付費用。
(二)全民健保系統讓就醫方便又便宜，常耳聞有人把看病當逛菜市場，錯把藥品當健康食品；甚至有病人不辭辛勞，一家又一家地掛號排隊看病領藥，浪費健保資源。而醫生重複開藥、重複檢查，造成資源浪費的情況也相當普遍。
(三)根據健保署數據分析，包括電腦斷層、超音波、磁振造影、抽血驗心臟酵素與血脂肪、病理切片在內的檢查，各項檢驗的病人數量動輒數百萬人次，但其中不少醫療檢驗卻有浪費情形。據估計，重複檢查浪費近17億。
(四)其他健保黑洞：如藥價黑洞、詐領健保費雖是健保陳年弊端，至今仍是時有所聞，難以完全遏阻。
建議改變財務思惟 節流為主開源為輔
據衛生福利部統計，台灣2017年的健保支出共只占國內生產毛額（GDP）的6.4%，遠低於國際健保制度典範美國的17.2%；換言之，台灣健保制度著實具有「保費低、給付多、看病無障礙」的特色，備受各國欣羨。君不見，長居大陸或其他海外各國的台灣籍同胞仍不遠千里回台看病。足見，台灣健保多具吸引力。但因此衍生的弊端叢生，健保黑洞持續擴大。尤有進者，台灣在2026年將成為超高齡社會，超過65歲人口將逾20%，醫療費用勢必水漲船高，大幅增高，財務將無以為繼。屆時，還是要全民繼續買單？筆者非醫療專業，但從庶民觀點及財務角度思考，感覺政府彷彿認為，調了保費，虧損就沒了？即使是目前規畫中的「三代健保」將朝「家戶總所得」方向規畫，思考角度仍是如何從人民荷包拿錢。
平心而論，台灣健保果實得來不易，需全民共同維護；但要強制性繳交保費也要兼顧公平、合理與正義。筆者以為，與其提高健保費，全民買單；無寧先思考如何節流。除了現行的「總額給付制度」為不少人詬病，應有思考調整的空間外，應極力呼籲全體民眾及醫界杜絕不必要的浪費、改正大眾看病及用藥的觀念及習慣、鼓勵全民運動，提升國民健康；改善環境病因、嚴控食品安全等。若年老時尚有「莫道桑榆晚，為霞尚滿天」之心，「老驥伏櫪，志在千里」之志，或許健保財務就能永續穩健。
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