李克聰／普悠瑪翻覆周年　台鐵有學到教訓嗎？

●李克聰／中央警察大學交通管理系兼任副教授、消基會交通組副召集人

21日是普悠瑪事故滿周年，下午4時49分，台鐵全線線上列車更同時鳴放長緩汽笛一聲，時間三秒鐘，除了是對罹難者表示哀悼之外，也同時藉著汽笛聲提醒台鐵所有員工都要記取教訓，持續努力改革，不再發生事故，確保行車安全。但滿事故周年當天，又有普悠瑪列車故障，當天早上8時11分，台鐵普悠瑪自強號110次，於橋頭站第5車（TEM2024）驚傳空氣彈簧故障，沿途先限速75KPH行駛，接著在9時37分臨時停靠嘉義站，已經比預計抵達時間晚了38分，經換編組（800型電車）後，再於9時44分開車。看來普悠瑪相關問題仍然很多，根據日前行政院的台鐵局總體檢報告當初診斷出台鐵多達144項改善事項，台鐵表示目前已有126項擬妥行動計畫，所剩的18項因有些屬於長期性計畫項目，有些還需要再研議，且144項行動計畫也不可能即刻到位，將分成優先、一般及後續等3類陸續進行改善。

檢視目前運安會及台灣鐵道暨國土規劃學會對台鐵已進行的改善，認為台鐵營運方面的改革多數仍流於表格與文字，顯示近一年來台鐵的改善只為讓交通部解除列管。台鐵安全管理雖跨出一步，但改革目前仍流於形式，需在觀念上落實改革。針對台鐵普悠瑪事故滿周年後未來改善方案研擬與執行，筆者提出以下建議。

檢討今年8月6日發生駕駛因過站未停，未執行相關發生事件後的SOP（標準作業程序），反而自行關閉ATP後倒退回站，相關人員未主動陳報此事件，台鐵遲至9月底才經由檢舉得知。這個嚴重問題驗證目前台鐵改革仍流於形式未落實在各層級員工。建議台鐵首先應讓每個員工落實風險管理的觀念及做法，鼓勵員工遇事不遮掩，遇到困難立刻反應，全面改善台鐵積習已久的各單位閉關自守、資訊不透明無法充分交流溝通的台鐵文化。

其實台鐵的問題本身最清楚，應各自自我及整體系統化體檢，將迫切需要改善的問題進行調整並積極爭取交通部在人力及經費等的資源挹注。若無法在短期內改善，也要透過各項台鐵事件及事故的資料蒐集彙整分析其發生原因、發生機率及發生的後果，並分析其與「人」、「車」、「軌道」的關聯性，其中「人」的因素最關鍵，因涉及管理、維修、駕駛及行控等重要層面。根據台鐵統計自從新的行駛中列車異常處理規定執行以來，今年1到10月，仍有67件行駛中列車因發現異常，需採取立即停車處理。建議將所有事件資料透過風險管理之風險辨識、風險評估、風險預防及應變處理等四步驟，檢討調整改善。

台鐵未來應在「風險預防」之車輛調度、駕駛排班、軌道相關設備異常偵測及危險路段的即時提醒警告，落實各項應變SOP制定與執行，並有回饋檢討調整功能。建議應從管理高層開始改變心態，以面對問題從經驗中學習之負責態度調整。從新進員工開始建立以安全第一之風險管理的觀念與做法並盡快落實在所有員工之相關教育訓練。

此外要建議交通部及行政院應檢討目前台鐵身兼城際、區域及類捷運等三種軌道運輸之多元角色所面臨問題，多元角色會使物料管理、車輛維修保養、車輛及駕駛調度及行控安全更複雜更困難，行車安全的潛在風險更高，建議交通部應賦予台鐵未來清楚定位並全力支援以有效改善台鐵先天不良、後天失調之困境，資源及時挹注才能讓人才願意留在台鐵，相關技術經驗才可以傳承，如此我們才能期待台鐵能脫胎換骨，徹底改善其營運安全與效率。

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