台鐵出軌》吳崑玉/太魯閣號事件是一連串惡質文化的業力引爆

我們想讓你知道…人類文明是在一次又一次慘痛的失敗中,經由認真檢討改進才取得了持續的進步。意外造成了傷痛,我們活著的人,不能任由他們白白犧牲,不能讓錯誤隨風而去,不多日再來一次。

● 吳崑玉/前親民黨文宣部副主任、專欄作家

悲劇發生數日以來,看到各方究責與指責聲浪,令人更加悲憤。

這不只是場疏忽意外事故,而是台灣多年以來,台鐵組織文化、層層轉包的工程文化、爭功諉過、肆意攻伐的政治文化、與普遍缺乏安全意識的工作文化,長期交互作用累積惡果的業力引爆。

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▲台鐵太魯閣號列車失事,交通部長林佳龍前往司機員袁淳修靈堂上香。(圖/記者黃宥寧攝)

所有重大意外的釀成,很少是因為單一因素所致,多半是一連串失誤累積的結果。

一個小小的錯誤,像進了中子加速器一樣,毫無阻攔的撞進原子核引爆核彈。

現在許多言論,只是一時興起,或是頭痛醫頭,最要不得的是忙著推諉卸責與損人利己,「德不配位」或「恐攻陰謀」,只會添亂而已。

改正問題從建立職人文化起

從事件本身談起。

這位工地主任隨意亂停車,絕對不是第一次。

照三角錐理論,他可能早在工地斜坡上停了30次,其他地方停了300次。

他在花蓮縣政府標案中造假套利被抓到,也絕不會只有這一次,只不過沒被逮到而已,而且可能其他包商已經如此作弊了3千次。

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▲太魯閣號事故示意圖。(圖/台鐵提供)

台灣工程界普遍存在借牌搶標,層層轉包,層層剝削,最後偷工減料,早是江湖常識,政府卻總是束手無策。

馬馬虎虎,逃避監督,缺乏為自己工作負責的職人文化,是我們這個社會的通病。

有考試就有作弊,有原則就有例外,有監督就有死角,有公祭就有忘記,這是人人經歷過的「社會化」過程。

對於我們手上的工作,都只想快快交待過去了事,把自己做出來的東西,當作一種「作業」,而不是一件「作品」。

而且監督者愈多,責任愈分散,反正做不好有人會改,就算做壞被罵又不會罵死,隨便交差了事,出事再來看怎麼「揮」?

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▲立法院院會朝野立委為太魯閣火車重大事件默哀。(圖/記者屠惠剛攝)

我們沒有傳統中國匠人在磚頭背後刻上自己名字或印章的記名制度,也沒有西方同業公會律定作業規則與成品規格,違者踢出行會的傳統。

凡事要政府監管,但政府那來那麼多工程專業人力能夠天天盯著?

搞鐵軌的承辦人又那裡看得懂土木工程的竅門?結果偷雞摸狗坐賓士,苦幹實幹嚼檳榔,經年累月下來,劣幣驅逐良幣,數量決定規則,誰還願意好好做事?

所以,政府不能成天搞最低標壓低成本,最有利標也不能老找學者專家當評審,忽略了真懂現場的老師傅。

工地品質應向業界標竿看齊

如果台積電工地值得作為業界標準,政府便應將台積電的施工單位找來上課或舉辦見習,並撥補足夠預算讓業者增加成本仍有獲利,務求做到質量夠好,而不是像現在這樣只管成本壓低與程序公平。

更嚴重的是台鐵的組織文化。

媒體報導,事件一發生,台鐵高層便有人(據說是勞安室主管)建議,應將責任歸屬導向包商與設計監造單位,結果第一時間台鐵果然對外說:「將會向包商求償。」近日網路也出現如此帶風向的狀況。

請問:近250位民眾開開心心坐上台鐵列車,卻被台鐵工程的外包單位疏失搞到非死即傷,你們沒有半點歉疚或同理心嗎?

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▲李義祥承包鐵路安全改善計畫,卻因工程車滑落遭太魯閣號撞上,釀嚴重傷亡 。(圖/記者陳以昇攝)

就算這次是包商造成的意外,普悠瑪的18條人命該怎麼算?海端站兩位同事的命又該誰來負責?

台鐵同仁在台鐵鐵道上因台鐵的機具喪命,卻還要工會找律師去請求國賠?

這群台鐵高層還有人性嗎?你們心中只有打破免賠的金錢意識嗎?

林佳龍負政治責任 紋風不動台鐵能「改」?

從普悠瑪到太魯閣不到三年,從海端站到這次不到三個月,一再出事的台鐵很無辜嗎?還要多少條人命才能喚醒台鐵徹底翻修?林佳龍負政治責任辭職,這些台鐵高層卻仍鐵打營盤,紋風不動,不該總辭嗎?

那位一開始就倡議卸責的聰明高層,不該立馬拔掉,公佈姓名與事由,永不敘用,以此警惕眾人嗎?如果要改革,這群高層仍舊佔居高位消極抵抗,推諉卸責,改得動嗎?

兩年前的台鐵總體檢報告,蘇揆說144項建議中已實施109項,這根本就是屁話。

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▲吊出來的太魯閣號「第6節車廂」。(圖/記者黃國霖攝)

公共工程或組織改造就像鋪馬路一樣,把路燈電線都牽好了,最困難的橋樑沒架、柏油沒鋪,能夠完工通車嗎?沒有最後一哩,99%也是等於0,所有效益無從發揮。

那沒實施的35項,可能才是最關鍵的問題,或窒礙難行的事項。

你可以溝通,可以爭論,可以另闢蹊徑,但你不能因為困難就擺著不碰啊?!

誠心建議,高層如果真想藉此讓台鐵轉骨重生,就讓那位承受喪女之痛的台鐵司機員,成為工會決策代表,或領軍參與台鐵改革,拔掉那些爭功諉過,專門欺上瞞下的官僚。

因為他有切身之痛,無人可以質疑動機。

而且作為員工,最清楚那些人搞什麼鬼?也最懂各部門該怎麼整合運作才會有用?

我曾經幻想,在台鐵局本部改裝一間大會議室,牆壁上鑲滿普悠瑪、太魯閣事故亡者,以及今年海端站喪生兩位員工的相片與姓名。

公司高層別上黑紗,為他們守喪三年,並以此作為台鐵徹底轉型整骨的期限。

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▲408次太魯閣號出軌,罹難者遺體正從事發現場緩緩運出。(圖/記者楊詩益攝)

在此期間內,所有公司重要會議、決策、開標,皆在此會議室內進行,臥薪嘗膽,讓這70位冤魂在天上看著你們做事,讓所有高層與包商隨時記得:「爾俸爾祿,民脂民膏,下民易虐,上天難欺。」你們的每一個疏失與錯誤,都會造成你們衣食父母的重大傷害,即使逃過法律制裁,你們也無法安枕。

人類文明是在一次又一次慘痛的失敗中,經由認真檢討改進才取得了持續的進步。

意外造成了傷痛,我們活著的人,不能任由他們白白犧牲,不能讓錯誤隨風而去,不多日再來一次。

我們必須總結經驗教訓,排除所有障礙,即使要動到公投或緊急命令,都得徹底改變台鐵體質,使其重新站起來,成為一個全民可以信賴的公用事業單位,甚至成為台灣公務改革的標竿案例。

不要將意外歸諸天命,更不能將安全託孤神明庇佑,認真以科學態度面對災難並予改進,從我們自己的安全意識與工作態度開始改進,都比正反雙方玩弄災難政治學,對台灣的未來更有助益。

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吳崑玉專欄

吳崑玉專欄 吳崑玉

前親民黨文宣部副主任,曾任職公關公司、雜誌副總編,危機管理顧問,現職專欄作者。

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