● 李建璋／台大醫院急診醫學部主治醫師
今天接到一個來電詢問，有民眾在台接種AZ，到國外接種輝瑞，回台又接種莫德納混打三劑，是否會進化成生化人，百毒不侵。
疫苗混搭已經是現在街頭巷尾最熱門的話題。 的確科學家已經在動物實驗和人體試驗看到，腺病毒疫苗（AZ）和 mRNA疫苗（輝瑞、莫德納），兩種不同原理的疫苗混打可以增強免疫反應，似乎有互補的效果。
但是，如果是輝瑞和莫德納混打，兩者幾乎是相同的疫苗，只是牌子不同，就沒有加乘互補效果，反而可能免疫反應引發不必要的副作用，AZ+mRNA就可以形成生化人了。
人體對抗病毒得免疫系統主要有兩大類，一類是抗體免疫、另一類是細胞免疫。抗體免疫就像是愛國者飛彈，在病毒入侵的時候， 利用專一性的抗體把病毒中和掉，讓他無法感染細胞，決戰胞外。
▲台灣各地目前正進行大規模疫苗施打。（圖／記者蔡佩旻攝）
細胞免疫就像是巡弋飛彈，對於不幸遭受感染的細胞，利用殺手T細胞精準攻擊，決戰胞內。兩者協同作用才能形成最完整的免疫防禦。科學家在研發疫苗的時候，最高的目標就是可以同時誘發兩種免疫反應。傳統的減毒疫苗或是次單元蛋白質疫苗通常只可以誘發抗體免疫，卻不容易誘發細胞免疫，所以必須每隔一段時間補強。
要產生細胞免疫，就要模擬病毒真正感染的情形，把病毒核酸載入人體細胞表達，教育T細胞， 才能在體內形成專一性的殺手T細胞。英國牛津大學發展的AZ疫苗，在動物界找到了對人體無害的大猩猩腺病毒當作馬車車夫，把病毒的一部分核酸偷渡到人體細胞內，去教育我們的身體產生細胞免疫。
這個技術在伊波拉病毒爆發大流行的時候，就已經發展成功，可以成功的誘發細胞免疫。所以當新冠肺炎爆發的時候，牛津團隊迅速利用這個技術發展出新冠肺炎腺病毒疫苗，他的強項就是可以誘發很強的細胞免疫，但是產生抗體的效價卻不如預期。
▲輝瑞／BNT及AZ疫苗。（圖／路透）
AZ疫苗不適合打第三或第四劑加強劑，因為他用的是大猩猩腺病毒，所以我們人體的免疫系統也會產生對抗腺病毒的抗體，打第三或第四劑，效果會越來越差。
莫德納和輝瑞為了避免這個問題，利用奈米等級的脂肪微粒包裹核酸（mRNA）送進人體細胞，同樣是希望能夠誘發過去不容易誘發的細胞反應，沒有預期抗體反應會有很強的效果。但是，大出所料，mRNA在抗體和細胞免疫都大獲成功，也可以避免第三、第四劑效果變差的問題。
腺病毒疫苗從來沒有在上千萬人施打，即便第三期證實安全，在歐洲鋪開以後，依舊發現大約百萬分之一的機會會產生血栓的問題，一些歐洲國家政府為了避免血栓，開始建議第二劑混打BNT 。
▲目前全球科學實驗對於各疫苗混打效力的評估。（圖／翻攝自Facebook／Chien-Chang Lee）
比較混打人群和非混打人群， 科學家發現無論是抗體或細胞免疫表現，混打都比單打更強（抗體免疫: AZ+BNT = BNT+BNT > AZ + AZ，細胞免疫表現 AZ+BNT > BNT+BNT or AZ+AZ），原來混打才是最佳策略。同樣在美國，也發現AZ+ 莫德納混打免疫免疫大於AZ單打，同時混打個抗體可以對抗南非變異株， 但是AZ單打無法對抗南非變異株。
至於安全性，目前因為樣本小，都差不多，需要更多的數據證實是否有罕見的嚴重副作用。但是對政策方向的啟示，已經很清楚了。
一、在有限的疫苗下，AZ+BNT 或是 AZ+莫德納不能規定但是值得鼓勵，有兩個潛在的好處，一可以產生更強的群眾免疫保護，同時，也可以增加疫苗供應運籌的彈性。
二、應建議對於免疫缺損的病患，可以嘗試混打得到更高保護力。
三、BNT+莫德納沒有免疫上的加成好處，但是BNT和莫德納的供應都很緊張，加拿大因為其中一個疫苗第二劑供應不及，所以混打兩個mRNA疫苗，兩個基本上是可口可樂和百事可樂，交換喝沒關係。
四、對於已經打了AZ+AZ 的前幾類人員，可以開放打加打一劑莫德納或是BNT。 同樣的如果莫德納+莫德納施打踴躍，(未來 BNT+BNT)，AZ打不完，也可以考慮讓mRNA單打的人接受額外一劑AZ
結論：混搭混打，混很容易，要「搭」才難。
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我們想讓你知道…至於混打安全性，目前因為樣本小，都差不多，需要更多的數據證實是否有罕見的嚴重副作用。但是對政策方向的啟示，已經很清楚了。