▲隨著疫情再度升溫，疫苗續航力再度成為討論話題。（圖／長庚醫院提供）
●姜冠宇／臺北市立聯合醫院中興院區一般內科專任主治醫師
第四劑會不會發生在台灣？
先說答案是：對老年人可能會！
▲第三劑疫苗施打打完可續航五個月，但若疫情持續不減，老年人恐怕得季節性接種。（圖／姜冠宇醫師部落格）
第三劑覆蓋提升至5成時，我們還有專家認為目標應該要到9成！難免會產生這疑惑。以下示問題釐清與回答在先：
1. 第三劑續航力足夠撐到台灣完全開放嗎？
答案是，打完續航五個月，可能剛剛好。但是明年不知道。
2. 而且，第四劑是每個族群都需要嗎？
答案是對年輕人可能已經不需要，但是老人可能從此須要季節性接種。
—
國外案例分析
Your Local Epidemologist針對第四劑整理了下列細節：
英國安全衛生局公布於3月24日公布，第三劑mRNA疫苗接種後15週內（約略4個月），抗感染保護力確實隨時間減弱。
▲第三劑mRNA疫苗接種後15週內（約略4個月），抗感染保護力確實隨時間減弱。（圖／UK Health Security Agency）
並且BA.1與BA.2表現是幾乎一致的。（有症狀之保護力）
▲BA.1與BA.2的表現幾乎一致。（圖／UK Health Security Agency）
按照上述圖型，也算是如符合當初的說法，抗感染、防症狀之保護力之續航性，比起第二劑稍佳，但是都是在第5–9週保護力就會降制60％以下。
不受5–9週的影響是對防住院的保護力（按照英國的住院治療標準），但是要注意，其中英國Moderna接種者並不多，所以統計有一些不確定性，而且事實上，在美國接種第三劑超過24週（六個月）以上的人都出現了，所以還需要後續其他國家的數據。
▲不受5–9週的影響是對防住院的保護力（按照英國的住院治療標準）。（圖／UK Health Security Agency）
但是一項近期NEJM的研究，顯示Moderna第三劑接種6個月後的抗體，會變成最高峰的1／6.3，看起來與第二劑7個月後變成1／7.8都是下降，但是此時第三劑擁有相對的保護作用，比起半年後完全沒有檢測到抗感染保護力的第二劑。如下圖所示：
▲一項近期NEJM的研究，顯示Moderna第三劑接種6個月後的抗體，會變成最高峰的1／6.3。（圖／N Engl J Med 2022; 386:1088-1091. DOI: 10.1056/NEJMc2119912）
美國CDC也顯示，超過5個月，對抗需要送院（須要來急診接受治療）的保護力還是會下降，而且居然在第五個月與第二劑的保護力顯示「黃金交叉」！但是對抗需要住院的保護力則相對續航力佳。如下圖所示：
▲美國CDC顯示，超過5個月，對抗需要送院（需要來急診接受治療）的保護力還是會下降，而且在第五個月與第二劑的保護力顯示「黃金交叉」。（圖／Your Local Epidemologist）
看來新冠疫苗如果要抗感染，會變成季節性的施打，還是退而求其次，只求防重症就到此為止？
可是說到防重症，我們則要看廣為眾知、重中之重的老年人了，在於重症率高、突破性感染機率也高，未來人類社會是不是超過50歲或65歲都要定期接種疫苗，這是有可能的。
凱撒家庭基金會發現，在須要到住院的嚴重突破性感染中，69% 是老年人。因此，我們必須緊盯這族群。
▲凱撒家庭基金會發現，在須要到住院的嚴重突破性感染中，69% 是老年人。（圖／Kaiser Family Foundation）
《柳葉刀》在2月28日刊出的一篇研究，相當精準把76 至 96 歲人群抓出來觀察第三劑的持久性。這些大多是第二劑打完後10個月，再第三劑4.5個月的觀察，對武漢原始株的第三劑半衰期為 52 天，Delta 為 64 天，Omicron 為 41 天。因此，對於 Omicron 來說，第三劑的續航力衰落速度更快。老年人第三劑接種後 4.5 個月後，基本上仍具有保護作用。看看圖中，還沒打第三劑時，第二劑的抗感染保護力幾乎對老人都是平的。
▲還沒打第三劑時，第二劑的抗感染保護力幾乎對老人都是平的。（圖／Vanshylla et al., https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00135-9）
不過回到英國衛生局的報告，也有對65歲以上老人的防住院保護力，不管是什麼樣的住院定義，都顯示在15週的觀察內是續航力夠的。
▲英國衛生局的報告，也有對65歲以上老人的防住院保護力，不管是什麼樣的住院定義，都顯示在15週的觀察內是續航力夠的。（圖／https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1063023/Vaccine-surveillance-report-week-12.pdf）
那第四劑到底有沒有效？有沒有需要？
一篇預印本評估了 1,138,681 名 60 歲以上的以色列人第四次接種後的感染率和重症率。他們發現，第四次給藥後，感染率降低了為原本1／2 ，嚴重疾病的發生率降低為原本1／4倍。第四劑對老年人產生了有意義的影響。
另一項NEJM已發表的研究評估了第四劑在年輕醫護人員中的有效性。他們證實，在第三次給藥後5個月，抗體顯著減少。但是第四劑將它們推回原位。
▲另一項NEJM已發表的研究評估了第四劑在年輕醫護人員中的有效性。在第三次給藥後5個月，抗體顯著減少，但是第四劑將它們推回原位。（圖／NEJM 10.1056/NEJMc2202542）
但是注意關鍵字是：推回原位。意思是這項研究發現免疫原性（疫苗刺激出來的免疫力）在三劑時達到最大值。
換句話說，在年輕人中，第四次接種後，免疫系統的質與量（quality）沒有顯著提高。他們還評估了第四劑與第三劑相比的保護力，增加的益處沒有統計學意義。換言之，第四劑的功效與第三劑的有效性似乎沒有區別。
—
這個就陷入了困境，或說這是目標設定的問題。目前資料顯示，如果要追求抗感染的共存，那就真的每超過約莫5個月後大家都還要再施打，沒完沒了。如果是追抗重症的共存，年輕人如果是在低重症率的情況之下，持續接種似乎並不需要。但是老年人仍有可能就會躲不掉季節性的接種，會不會就此設定老人疫苗卡就不知道了。
在未來我們還需要什麼資訊？
針對變異株多價次世代疫苗，是否可以打破無法續航抗感染的框架？是否可順利發展與流感、肺炎鏈球菌的混種疫苗節省我們的時間？是否可順利發展有效鼻噴疫苗降低注射人力負擔？但是以現在來看，台灣第三劑的續航力很可能剛好就是迎接上753政策的隔離3天最後階段。但是一有新的變異株，又可能隨時會翻盤。
—
附上去年對於免疫缺陷者第四劑的參考
▲對於免疫缺陷者，第四劑的參考（圖／姜冠宇醫師部落格）
熱門點閱》
►二十五，二十一》祖寧／劇名揭結局？水龍頭、電話亭有何比喻？
● 本文獲授權，轉載自「姜冠宇醫師」部落格，原標題〈『第四劑』會不會發生在台灣〉。以上言論不代表本網立場。歡迎投書《雲論》讓優質好文被更多人看見，請寄editor88@ettoday.net或點此投稿，本網保有文字刪修權。
我們想讓你知道…第四劑會不會生在台灣？先說答案是：答案是對年輕人可能已經不需要，但是老人可能從此需要季節性接種。